李祖坤，劉 健，李敬東，安 姝，唐 艷

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000）

急性闌尾炎是超聲急腹癥中的常見病，可發(fā)生于任何年齡，臨床上常常以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛和麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛作為診斷依據(jù)。本文回顧分析本院的405例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的急性闌尾炎的不同聲像圖，以評(píng)價(jià)超聲檢查在闌尾炎診斷中的價(jià)值。

1 資料及方法

1.1 病例資料

我院2007年1月～2009年1月術(shù)前超聲檢查診斷為急性闌尾炎而經(jīng)手術(shù)證實(shí)的405例患者中，男260例，女145例，年齡6～76歲，病程最短5h，最長14d。臨床癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；持續(xù)性或陣發(fā)性右下腹或臍周疼痛；惡心、嘔吐。體征：右下腹壓痛、反跳痛，有時(shí)不明顯。

1.2 儀器及方法

使用GE LOGIQ 400、東軟非凡及百勝DU8型彩色超聲儀器，采用線陣探頭頻率為7.5～10MHz及凸陣探頭頻率為3.5MHz輔助檢出。患者取仰臥位，先由超聲診斷醫(yī)師詳細(xì)詢問病史及對(duì)疼痛部位進(jìn)行仔細(xì)觸診，先用線陣高頻探頭沿右側(cè)髂嵴向肚臍方向緩慢移動(dòng)，逐步觀察聲像圖的改變，并于觸診時(shí)患者指出的壓痛點(diǎn)作縱、橫斷面連續(xù)掃查，緩慢加壓，對(duì)壓痛不典型的患者，還應(yīng)加大掃查范圍以除外異位闌尾炎。發(fā)現(xiàn)異?；芈晻r(shí)，應(yīng)觀察其形態(tài)、大小、管壁有無增厚、回聲連續(xù)性有無中斷、管腔有無蠕動(dòng)、探頭加壓后管腔大小有無明顯變化、周圍腸管有無擴(kuò)張、鄰近腸管間有無積液等，采用凸陣探頭觀察病變闌尾周圍情況及闌尾周圍膿腫的范圍。

2 結(jié)果

在405例急性闌尾炎患者中，超聲診斷準(zhǔn)確370例，診斷符合率91.4%。其中闌尾炎伴糞石105例，闌尾周圍膿腫39例，超聲均全部檢出，診斷符合率100%；異位闌尾炎4例，超聲診斷準(zhǔn)確3例，1例漏診，超聲診斷符合率75%。超聲診斷各型急性闌尾炎與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照見表1。

闌尾炎的聲像圖表現(xiàn)：單純性闌尾炎148例，超聲診斷122例，診斷符合率82.4%，聲像圖表現(xiàn)（圖1）：闌尾體積輕度腫大，呈盲管狀結(jié)構(gòu)，外徑≥7mm，無蠕動(dòng)，輪廓清晰，管壁僵硬、偏厚，層次較分明，CDFI示血供豐富，管腔內(nèi)可見少量液性暗區(qū)反射，透聲性好，縱切面呈“臘腸”型或“蚯蚓狀”，短軸橫切面呈圓形或不規(guī)則形，部分呈小“靶環(huán)征”。其中43例闌尾腔可見形態(tài)不規(guī)則強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影；24例因氣體干擾漏診，1例闌尾異位漏診，1例Meckel憩室穿孔合并單純性闌尾炎誤診為闌尾周圍膿腫（圖2）。

表1 超聲診斷各型急性闌尾炎與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照（例）

化膿性闌尾炎211例，超聲診斷208例，診斷符合率98.6%，聲像圖表現(xiàn)為闌尾腫大明顯，外徑≥10mm，壁明顯增厚≥3mm，連續(xù)性欠佳，呈不均勻低回聲，腔內(nèi)液區(qū)增多，橫切面呈靶環(huán)征或不規(guī)則型（圖3），其中有55例闌尾內(nèi)有糞石強(qiáng)回聲斑或團(tuán)，后方伴聲影（圖4），有134例闌尾周邊見片狀或帶狀高回聲區(qū)包裹。

壞疽性闌尾炎46例，超聲診斷40例，診斷符合率86.9%，聲像圖表現(xiàn)：其中16例闌尾形態(tài)尚可見或呈不完整管狀結(jié)構(gòu)，粗細(xì)不均，壁明顯增厚，連續(xù)中斷，闌尾腔內(nèi)可見少量積液，周圍均被低、無回聲及團(tuán)狀高回聲區(qū)包裹，內(nèi)伴糞石時(shí)，可見強(qiáng)回聲團(tuán)，后方有聲影（圖5），其余24例超聲圖像顯示闌尾形態(tài)消失，可見1個(gè)或多個(gè)形態(tài)各異且邊緣不規(guī)則低回聲團(tuán)，內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)或光斑，周圍無回聲。有5例僅診斷為化膿性闌尾炎，有1例闌尾異位于左下腹而誤診為來自腸道炎性包塊。

3 討論

正常闌尾根部在體表的投影，一般在右髂前上棘到臍連線的外1/3處，為一細(xì)長的游離盲管，長約5～7cm，管腔狹小，僅0.5cm左右，其位置極不恒定，以盲腸后位、盆位多見，其它有回腸后位及外位等[1]，鑒于其位置多變又有腸道氣體的干擾，所以正常闌尾或6歲以下小兒闌尾發(fā)炎早期的病人的聲像圖難以顯現(xiàn)[2]。而急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，當(dāng)淋巴濾泡的明顯增生、糞石、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等原因使闌尾口受壓而致排空受阻及其細(xì)菌入侵是急性闌尾炎發(fā)病的基本原因，從單純炎癥到化膿再到壞疽是炎癥逐漸加重的動(dòng)態(tài)過程，此時(shí)由于闌尾炎性腫大，管壁僵硬，形態(tài)相對(duì)固定，無明顯蠕動(dòng)，探頭加壓不能將其壓癟，此時(shí)超聲較易發(fā)現(xiàn)病變闌尾的圖像，尤其是闌尾內(nèi)糞石強(qiáng)回聲的顯示有助于闌尾炎的檢出[3]，本組中有105例伴糞石的急性闌尾炎，超聲全部予以正確診斷，并且對(duì)于各類急性闌尾炎可按照聲像圖特征進(jìn)行粗略的病理分型，為臨床治療提供依據(jù)。

①單純性闌尾炎闌尾輕度腫大，炎癥局限于黏膜和黏膜下層，黏膜部分脫落有淺表潰瘍，漿膜層輕度充血腫脹，腔內(nèi)有少許纖維素滲出，所以超聲表現(xiàn)為闌尾壁稍增厚，腔內(nèi)可見少量無回聲，部分可見糞石或異物。此時(shí)由于病變闌尾增粗不明顯，易出現(xiàn)漏診，本組中有25例漏診，漏診率16.9%（25/148）。②隨著病變的加重，化膿性闌尾炎時(shí)闌尾明顯腫大，外徑在1.0cm以上，壁明顯增厚，各層有大量中性白細(xì)胞浸潤及充血水腫，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)積液，伴或不伴有糞石，超聲聲像圖表現(xiàn)為闌尾壁僵硬、明顯增厚，連續(xù)性不佳，腔內(nèi)可有液性區(qū)，周圍常見少量無回聲區(qū)，有時(shí)可見片狀高回聲區(qū)包裹，可能由周圍大網(wǎng)膜及腸系膜脂肪組織增厚形成?；撔躁@尾炎聲像圖典型，超聲易于診斷，本組中僅2例急性輕度化膿性闌尾炎漏診。無論是單純性闌尾炎還是急性輕度化膿性闌尾炎，漏診原因包括肥胖、盲腸后位闌尾、闌尾腔內(nèi)合并產(chǎn)氣桿菌感染時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)回聲氣體混響偽像、闌尾炎引起周圍腸腔積氣以及患者懼痛、腹肌緊張不能充分加壓等。因此，對(duì)于超聲顯示陰性而臨床癥狀明顯的患者，需要結(jié)合臨床，進(jìn)一步診斷。③壞疽性闌尾炎是病理變化的繼續(xù)發(fā)展，各層廣泛出血壞死和急性炎細(xì)胞浸潤，層次不清，常合并穿孔，形成腹腔積液較多見，故超聲常難以顯示闌尾形態(tài)，或見不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)，壁顯增厚，有時(shí)僅見由膿液及壞死組織形成的無回聲及低回聲區(qū)，并被周圍網(wǎng)膜高回聲區(qū)包裹形成不規(guī)則團(tuán)塊。

但是在急性闌尾炎病程的不同階段，各類型之間的病理現(xiàn)象可有交叉重疊，因此聲像圖并非呈現(xiàn)出各種典型的聲像特征，本組資料中有1例化膿性闌尾炎誤診為壞疽性闌尾炎，5例壞疽性闌尾炎誤診為化膿性闌尾炎。壞疽性闌尾炎常見的并發(fā)癥是闌尾周圍膿腫，此時(shí)闌尾已失去規(guī)則的條狀形態(tài)，因周圍組織包裹形成大小不等的混合包塊，以低回聲及液性回聲為主，壁厚不均，邊界欠清晰，部分內(nèi)可見糞石強(qiáng)回聲團(tuán)、后方伴有聲影（圖6）。闌尾周圍膿腫圖像典型，易于診斷，本組中39例闌尾周圍膿腫，超聲全部檢出，但有1例Meckel憩室穿孔合并單純性闌尾炎誤診為闌尾周圍膿腫，Meckel憩室是位于回腸末端的真性憩室，系胚胎期卵黃管之回腸端閉合不全所致，Meckel憩室穿孔合并闌尾炎較罕見，其臨床表現(xiàn)與闌尾周圍膿腫相似，都表現(xiàn)為右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛，超聲聲像圖與單純闌尾膿腫無顯著差異，表現(xiàn)為右下腹不規(guī)則囊液性無回聲區(qū)（圖2），而醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，往往考慮為闌尾病變[4]。

綜上所述，超聲是急性闌尾炎首要的影像學(xué)檢查方法[5]，在掃查中注意高頻率探頭及低頻率探頭的靈活應(yīng)用，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示病變闌尾的位置、大小、程度及與周圍組織的關(guān)系，顯示腔內(nèi)是否有糞石、積液、氣體等，可以對(duì)急性闌尾炎做出正確的診斷，但也應(yīng)結(jié)合臨床，注意與腸道腫瘤、右附件炎性包塊等疾病進(jìn)行鑒別。

]

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.491.

[2]Han T.Improved sonographic visualization of the appendix with a saline edema in children with suspected appendicitis[J].J Ultrasound Med,2002,21:511-516.

[3]王碩，陳蘇，寧吳劍，等.超聲對(duì)糞石性闌尾炎的診斷價(jià)值及其臨床意義[J]. 上海醫(yī)學(xué)影像，2009，18（1）：41-43.

[4]唐艷，劉健，趙興友.超聲檢查Meckel憩室并穿孔誤診闌尾周圍膿腫一例[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2009，21（12）：2078.

[5]Hemandez JA,Swischuk LE,Angel CA,et al.Imaging of acute appendicitis:US as the primary imaging modality[J].Pediatr Radiol,2005,35:392-395.