任瑞林，萬大海，郝解賀，董發(fā)達(dá)

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，山西太原 030001）

神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，尤其是較長時間昏迷的危重癥患者的營養(yǎng)狀況可進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)日益受到重視，甚至成為外科營養(yǎng)支持的首選。本研究選取2009年8月～2010年8月我院神經(jīng)外科ICU住院患者60例，其中，男49例，女11例；年齡18～60歲（平均43.6歲），來實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN），觀察肝臟合成 C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）在血液中的變化，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療能否減輕全身炎癥反應(yīng)及其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后24 h內(nèi)入院，因腦外傷導(dǎo)致昏迷患者GCS評分 3～8分；②頭顱CT顯示為重型顱腦損傷；③既往無心肺肝腦腎等重要臟器及內(nèi)分泌疾病；④入院時無休克，48 h內(nèi)無嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2周有感染性疾病；②生存期＜3周或入院24 h內(nèi)確診為腦死亡或持續(xù)鼻飼＜1周者。

1.2 分組方法

按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（EEN組）和對照組（PN組），兩組患者在性別、年齡、病情、GCS評分以及損傷類型和手術(shù)類型上經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 營養(yǎng)方法

用Harris-Benedict公式[1]計算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）。再根據(jù)每天上午8:00患者的gCS評分、心率（HR）、傷后天數(shù)（DSI），用 Clifton 公式[2]算出每天靜息能量消耗（RME）。gCS評分≤7分時：RME（%）=152-14（GCS）+0.4（HR）+7（DSI）；GCS 評分≥8分時：RME（%）=90-3（GCS）+0.9（HR）。 最后算出每天熱能需要總量（kJ）=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×靜息代謝消耗百分比系數(shù)（%RME）。

1.3.1 治療組 患者入院后或開顱手術(shù)后經(jīng)留置鼻胃管觀察胃潴留量≤150 ml，則在48 h內(nèi)經(jīng)鼻胃管開始管飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞高（TP-HE，江蘇無錫華瑞制藥有限公司），用輸液泵持續(xù)勻速滴注的方式輸注。每4～6小時監(jiān)測胃殘液量，大于 150 ml，則暫停 2～4 h。 第 1天 480 ml，輸注速度為20 ml/h；如無不良反應(yīng)，逐日增加瑞高劑量和輸注速度，不足部分由靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充；到第5天起達(dá)全量（1 500 ml），輸注速度為75～90 ml/h。喂養(yǎng)開始第1周，均使用胃腸動力藥（如多潘立酮、西沙必利等）。

1.3.2 對照組 傷后48 h內(nèi)實施PN，由10%葡萄糖和20%脂肪乳劑雙能源供給，糖脂能量比為2∶1，氮選擇氨基酸溶液7%凡命，并按糖∶胰島素為4∶1加入正規(guī)胰島素；微量元素、維生素、水、電解質(zhì)按出入平衡供給配制成3 L/袋，經(jīng)深靜脈每日滴入。1周后逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。兩組的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類的比例基本相當(dāng)。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測

①各組在患者入院后或術(shù)后第 1、3、5、7、14天，取清晨空腹肘靜脈血3 ml，不加抗凝劑，室溫下放置1 h后，以4 000 r/min離心10 min后分離血清備用。采用德國Roche Modular P800全自動生化分析儀，全程CRP檢測試劑盒由上海申能-德賽診斷技術(shù)有限公司提供，按試劑盒說明書運(yùn)用免疫透射比濁終點測定法測定血清中CRP含量，記錄結(jié)果，以備分析。CRP參考值：0～10 mg/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。以檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計分析結(jié)果

根據(jù) Mauchly′s Test of sphericity （b）（球形檢驗結(jié)果），P＜0.05重復(fù)測量的數(shù)據(jù)不滿足直接一元方差分析的feldhuynh條件，應(yīng)該進(jìn)行多元檢驗分析。見表1、2。

表1 重復(fù)測量方差分析結(jié)果Tab.1 Results of repeated measures analysis of variance

由表1可知，時間因素的檢驗結(jié)果，不同時間點測量結(jié)果差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；時間與組別的交互作用檢驗結(jié)果，交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 組間效應(yīng)方差分析結(jié)果Tab.2 Results ofgroup effect analysis of variance

由表2結(jié)果可知，組間方差分析，表示不同組間CRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組傷后血清CRP含量的變化

所有顱腦損傷患者傷后當(dāng)天血清CRP即升高，第3天達(dá)到最大值，隨著病情的好轉(zhuǎn)，并逐漸下降，到傷后第7天時仍維持在較高水平，至傷后第14天時仍高于正常，但兩組給予營養(yǎng)治療前，血清CRP含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后EEN組患者血清CRP含量明顯低于PN組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。本研究將血清CRP含量作為臨床觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)EEN可明顯降低顱腦損傷后血清CRP水平，減輕其全身炎癥反應(yīng)，改善患者的臨床結(jié)局。見圖1。

3 討論

重癥顱腦損傷后，首先激發(fā)的是神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引起兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分解激素的大量釋放，而胰島素、生長激素等合成激素相對減少。其次是顱腦損傷應(yīng)激導(dǎo)致腸道缺血性損害，將影響腸蠕動及黏膜細(xì)胞生長和代謝。Frost等[3]的研究表明，創(chuàng)傷和感染可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮和滲透性增加，從而導(dǎo)致細(xì)菌與內(nèi)毒素移位，可誘發(fā)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)及導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。

CRP是肝臟在細(xì)胞因子白介素-6作用下合成的非特異性急性時相蛋白。在正常情況下，以微量形式存在健康人血液中[4]。當(dāng)機(jī)體處于感染狀態(tài)時，CRP的改變遠(yuǎn)早于體溫、外周血白細(xì)胞計數(shù)的改變[5]，CRP的變化是反映機(jī)體組織損傷和感染的極為敏感的指標(biāo)之一[6]。重型顱腦創(chuàng)傷早期的神經(jīng)損傷主要是一種過度的炎癥反應(yīng)[7-8]，國外文獻(xiàn)報道，顱腦組織損傷程度與CRP增高成正比[9]。有研究結(jié)果顯示，積極的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可干預(yù)此種狀況，能阻止患者Alb、Hb的進(jìn)一步惡化，進(jìn)一步支持可轉(zhuǎn)為正氮平衡。本研究中CRP檢測結(jié)果也表明，重型顱腦損傷患者傷后血清CRP的濃度即迅速上升，在早期（48 h內(nèi)）開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可大大減輕重癥顱腦損傷患者的炎性反應(yīng)，穩(wěn)定病情，血清CRP的濃度下降幅度較腸外營養(yǎng)組顯著。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷患者的臨床結(jié)局，主要包括以下幾方面：①糾正營養(yǎng)不良，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對疾病和治療的耐受性；②阻止進(jìn)行性蛋白質(zhì)和熱量消耗，改善負(fù)氮平衡；③保證腦和全身組織細(xì)胞能量代謝的需要，減少腦損傷后機(jī)體自身組織分解，提高機(jī)體抗損傷能力；④調(diào)整和改善患者的代謝狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥；⑤有利于維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接和絨毛的高度，維持腸正常菌群的正常生長，有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流；降低食物反流吸入性肺部感染和消化道出血；⑥可以減輕營養(yǎng)底物不足，防止細(xì)胞代謝紊亂，支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能，參與機(jī)體調(diào)控免疫與生理功能，減少器官功能障礙的發(fā)生[10]。⑦滿足神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和神經(jīng)功能康復(fù)的營養(yǎng)支持和體能要求，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[11]，縮短病程，降低死亡率。

綜上所述，重癥顱腦損傷后早期（傷后48 h內(nèi)）給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可減輕其全身炎癥反應(yīng)，對維護(hù)機(jī)體代謝、保持組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能，防治傷后早期的代謝紊亂及急性期后的低蛋白血癥有重要的意義。

[1]Kushimoto S,Yamamoto Y,Shibata Y,et al.Implications of excessive fibrinolysis and alpha(2)-plasmin inhibitordeficiency in patients with severe head injury[J].Neurosurgery,2001,49(5):1084-1090.

[2]Robbert PR.Nutrition in the head-injuried patient[J].New Hoviz,1995,3(3):506-517.

[3]Frost P,Biharid.The route of nutritional support in the critically ill:physiological and economical considerations[J].Nutrition,1997,13(9):58-63.

[4]Pepys MB.C-reactive protein fifty years on[J].Lancet,1981,1(8221):653-657.

[5]Gian PC,Claudio P,Michael M,et al.Procalcitonin and C-reactive proteinduring systemic inflammatory response syndrome,sepsis and organdysfunction[J].Critical Care,2004,8(2):234.

[6]Sierna R,Rello J,Bailen MA,et al.C-reactive protein used as an early indicator of infection in patients with systemic inflammatory response syndrome[J].Intensive Care Med,2004,30(10):2038.

[7]董為偉.神經(jīng)保護(hù)的基礎(chǔ)與臨床[M].北京:科學(xué)出版社,2002:222.

[8]趙繼宗,肖新如.顱腦損傷實驗研究的現(xiàn)狀與展望[J].中華實驗外科雜志,2002,19(1):9-10.

[9]Sathl WM.Acute phase protein response to tissue injury[J].Crit Care Med,1987,15(6):545-550.

[10]黎介壽.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,1999,15(6):405-406.

[11]Gariballa SE.Nutritional factors in stroke[J].Br J Nutr,2000,84(1):5-17.