陳安勇，湯 煒

（1.四川省武勝縣人民醫(yī)院口腔科，四川武勝 638400；2.四川大學華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川成都 610041）

口腔頜面部手術(shù)后，特別是經(jīng)過縫合的手術(shù)，術(shù)區(qū)常常出現(xiàn)腫脹[1]等情況，進而易導致疼痛加劇和增加感染的幾率[2-3]。為減少類似并發(fā)癥，筆者2009年3月～2010年3月嘗試使用地塞米松（Dexamethasone）取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共100例，均為口腔頜面部裂傷患者，年齡18～60歲，對青霉素不過敏，且能夠配合隨診者，其中，男77例，女23例；唇部28例，面部33例，黏膜12例，合并頜骨骨折4例，合并其他科損傷10例，多部位不合并頜骨骨折和不合并其他科損傷13例。其中，門診88例，住院12例。排除標準：創(chuàng)口很小，未縫合或未用抗生素者；合并顱底骨折和（或）顱腦損傷者；妊婦或哺乳婦女。

1.2 藥品及劑量

醋酸地塞米松片（Dexamethasone Acetate Tablets），產(chǎn)地：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：0.75 mg，成人用量：0.75 mg/次，3次/d。地塞米松磷酸鈉注射液（Dexamethasone Sodium Phosphate Injection），產(chǎn)地：西南藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5 mg， 成人用量：5 mg/次，1次/d。 頭孢氨芐膠囊 （Cefalexin Capsules），產(chǎn)地：重慶科瑞制藥有限責任公司，規(guī)格：0.125g，成人用量：0.25g/次，4次/d。 奧硝唑膠囊（Ornidazole Capsules），產(chǎn)地：西安萬隆制藥有限責任公司，規(guī)格：0.25g，成人用量：0.5g/次，2次/d。奧硝唑氯化鈉注射液（Ornidazole and Sodium Chloride Injection），產(chǎn)地：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5g，成人用量：1.0g/次，1次/d。 乙酰螺旋霉素片（Acetylspiramycin Tablets），產(chǎn)地：河南天方藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.1g（10 萬 U），成人用量：0.2g/次， 4次/d，首次加倍。注射用青霉素鈉 （Benzylpenicillin Sodium for Injection），產(chǎn)地：西南藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：80萬U，成人用量：640萬 U/次，1次/d。 鹽酸林可霉素注射液（Lincomycin Hydrochloride Injection），產(chǎn)地：蘇州第六制藥廠，規(guī)格：0.6g，成人用量：0.6g/次，1次/d。

1.3 治療方法

1.3.1 病例分組 采用隨機化原則，將100例患者隨機分成兩組，各50例，使用地塞米松組為治療組，未使用地塞米松組為對照組。分組前首先根據(jù)損傷嚴重程度，區(qū)分門診患者和住院患者，再以就診順序，按單雙號分組，確保治療組和對照組的門診患者例數(shù)相同，同時治療組和對照組的住院患者例數(shù)也相同。

1.3.2 清創(chuàng)縫合 徹底探查清除創(chuàng)腔內(nèi)異物，污染嚴重傷口先用肥皂水沖洗創(chuàng)面，反復用生理鹽水和3%雙氧水沖洗傷口，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，精確對位縫合，傷后24 h內(nèi)肌內(nèi)注射破傷風抗毒素1 500 U，破傷風皮試陽性者改用人破傷風免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin），術(shù)后 5～7d 拆線。

1.3.3 藥物治療 用藥時采用單盲（single blind）法，治療組和對照組術(shù)后均使用抗生素，門診采用口服給藥，用頭孢氨芐膠囊和奧硝唑膠囊抗感染，如青霉素皮試驗陽性或曾對青霉素過敏者，將頭孢氨芐膠囊換成乙酰螺旋霉素片，或者將注射用青霉素鈉換成鹽酸林可霉素注射液，抗生素和醋酸地塞米松用藥時間門診為3d，住院患者為4d；而醋酸地塞米松用藥時間均為3d，藥物用法及用量見“1.2”項下，隨訪半年。

1.4 療效評價標準

腫脹：術(shù)后第2天，無（或輕度）統(tǒng)計為無水腫；重度統(tǒng)計為有水腫。瘢痕：術(shù)后半年，無（或輕度）統(tǒng)計為無瘢痕；重度統(tǒng)計為有瘢痕。疼痛：術(shù)后第2天，無（或輕度）統(tǒng)計為無疼痛；重度統(tǒng)計為有疼痛。感染：術(shù)后10d內(nèi)，無感染；有感染。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用u檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，治療組的腫脹、感染和疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義，術(shù)后瘢痕發(fā)生率亦低于對照組，但無顯著性差異，見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]Tab.1 Comparison of postoperative complication incidence in twogroups[n(%)]

16例門診患者（其中治療組有12例）和1例住院治療組患者出現(xiàn)了惡心等胃腸不適癥狀（但尚不能確定是地塞米松還是抗生素所致），未作特殊處理，用藥1～3d后癥狀完全消失；對照組中1例住院患者的青霉素皮試陰性，輸藥時出現(xiàn)皮疹等過敏情況，改用鹽酸林可霉素注射液，未作特殊處理，癥狀1d后消失；余未見其他藥物副反應(yīng)。

3 討論

3.1 地塞米松的作用機制

1958年，Arth與Oliveto等分別合成了地塞米松[4]，1960年Merck&Co.生產(chǎn)了地塞米松磷酸鈉[5]，近十幾年來，地塞米松臨床用藥量逐年增加，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科、眼科、耳鼻喉科等，但口腔科的應(yīng)用鮮有報道，地塞米松為糖皮質(zhì)激素，具有抗感染、抗水腫等藥理作用[6-7]?？谇活M面部裂傷多為污染傷口，術(shù)后腫脹反應(yīng)雖可能有細菌參與，但初期主要仍為創(chuàng)傷性反應(yīng)所致，由于傷口腫脹出現(xiàn)，傷口張力就會伴隨增加，進而出現(xiàn)或加重疼痛和感染，從而導致術(shù)后瘢痕加重。傷后特別是縫合后出現(xiàn)水腫的原因主要有：①5-羥色胺、緩激肽等化學介質(zhì)的釋放，使毛細血管通透性升高，血漿蛋白可從毛細血管進入組織間，使組織液的膠體滲透壓升高，血漿的膠體滲透壓降低，從而在組織間形成水腫；②在創(chuàng)傷情況下，特別是縫合后張力增加，常常引起淋巴回流受阻，造成組織間液體滯留而形成水腫，水腫又加劇淋巴回流受阻，形成惡性循環(huán)。地塞米松可以通過下列作用減輕水腫發(fā)生：①直接提高毛細血管張力，降低毛細血管通透性；②增加細胞基質(zhì)對黏多糖酸酶的抵抗力，以保護細胞基質(zhì)和穩(wěn)定細胞膜的通透性，使細胞保持水分而減輕間質(zhì)水腫；③穩(wěn)定溶酶體膜，防止溶酶體內(nèi)的蛋白質(zhì)釋放，從而防止血漿和組織蛋白分解產(chǎn)物（致炎物質(zhì)），如5-羥色胺、緩激肽等的產(chǎn)生和釋放[8]。通過減輕傷口腫脹和張力從而降低感染率、減輕術(shù)后疼痛和術(shù)后瘢痕。糖皮質(zhì)激素類藥物從藥理作用看，具有免疫抑制的副作用，有增加感染的幾率，但由于口腔頜面部血供豐富，加上徹底清創(chuàng)，使用地塞米松抗水腫和抗生素抗感染等措施，感染等并發(fā)癥下降，本研究中治療組和對照組的感染發(fā)生率分別為6%和22%，前者明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 手術(shù)技巧在減少并發(fā)癥中的作用

通過嚴格消毒、盡早清創(chuàng)、徹底清創(chuàng)，口腔頜面部的縫合由于對美觀要求比較高，術(shù)中注意盡量不修剪創(chuàng)緣組織，確保對位準確，宜用細針細線縫合，以減少術(shù)后瘢痕；同時，張力不宜過大，且無死腔，傷口較深者放置橡皮引流條引流（術(shù)后1～2d去除引流條），必要時可加壓包扎，縫合后一般情況不用敷料覆蓋傷口[9]，以減小術(shù)后腫脹和感染發(fā)生幾率，并積極使用抗生素等措施來預防細菌引起的腫脹和感染等。

3.3 用藥注意事項

術(shù)后要減少并發(fā)癥，積極及時抗水腫是成功的關(guān)鍵，因此，輸液時建議先輸?shù)厝姿?，再輸抗生素，如果條件允許，可在術(shù)前或術(shù)中就開始使用地塞米松。地塞米松磷酸鈉注射液靜脈滴注時，應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋，地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，除了前述的抗感染、抗水腫等正作用外，同時具有免疫抑制、醫(yī)源性柯興綜合征（cushing syndrome）、骨質(zhì)疏松、低血鉀綜合征、胃腸道刺激、消化性潰瘍或穿孔、兒童生長受到抑制、并發(fā)感染、糖皮質(zhì)激素停藥綜合征等副作用，其發(fā)生情況與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系[10]。為減少激素類藥物副作用，用藥時間一般不超過3d，并掌握好適應(yīng)證和禁忌證，糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功能低下者，妊婦及哺乳期婦女、兒童等患者慎用，對地塞米松及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有過敏史者禁用[11]，因為是免疫抑制，可能增加術(shù)后感染風險，必須加用抗生素，并避免亂用和濫用地塞米松?？谇桓腥境３榛旌暇腥?，而奧硝唑具有抗厭氧菌的作用，且胃腸道反應(yīng)明顯低于甲硝唑等其他硝基咪唑類藥物[12]；同時，為了均衡原則（Princinple of balance），面部裂傷患者雖然厭氧菌感染的幾率較小，但對其仍使用了奧硝唑。在今后的臨床工作中，建議對單純的面部裂傷建議不加用硝基咪唑類藥物；對出現(xiàn)傷口感染的患者，建議不加用或換用更高級抗生素，并沒有增加用藥時間，只是局部用高滲鹽水處理傷口，感染癥狀一般1～3d內(nèi)消失。

[1]Bertolami CN,Cohen CH,Chrzanowski RR.Quantitation of experimental postsurgical edema[J].J Oral Maxillofac Surg,1982,40(8):473-476.

[2]Corcoran TB,Truyens EB,Ng A,et al.Anti-emeticdexamethasone and postoperative infection risk:a retrospective cohort study[J].Anaesth Intensive Care,2010,38(4):654-660.

[3]Diestelhorst M,Aspacher F,Konen W,et al.Effect ofdexamethasone 0.1%and prednisolone acetate 1.0%eyedrops on the blood-aqueous barrier after cataract surgery:a controlled randomized fluorophotometric study[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1992,30(5):451-453.

[4]Moskow A,MorsedR,Krasner P,et al.Intracanal use of a corticosteroid solution as an endodontic anodyne [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1984,58(5):600-604.

[5]ElHag M,Coghlan K,Christmas P,et al.The anti-inflammatory effects ofdexamethasone and therapeutic ultrasound in oral surgery [J].Br J Oral Maxillofac Surg,1985,23(1):17-23.

[6]McClellandS3rd,LongDM.Genesis of the use of corticosteroids in the treatment and prevention of brain edema[J].Neurosurgery,2008,62(4):965-968.

[7]Tsesis I,Fuss Z,Lin S,et al.Analysis of postoperative symptoms following surgical endodontic treatment[J].Quintessence Int,2003,34(10):756-760.

[8]王海花,黃林江.局部注射地塞米松預防下頜阻生智齒拔除術(shù)后腫脹[J].口腔頜面外科雜志,1999,9(1):76-77.

[9]Konstantinovi VS,Puzovid,Anici B,et al.Epidemiological,clinical,and forensic aspects of chainsaw,circular saw,andgrinding saw injuries in the maxillofacial region[J].J Craniofac Surg,2010,21(4):1029-1032.

[10]Neupert EA 3rd,Lee JW,Philput CB，et al.Evaluation ofdexamethasone for reduction of postsurgical sequelae of third molar removal[J].J Oral Maxillofac Surg,1992,50(11):1177-1183.

[11]Kim CH,Issa MA,Vaglienti RM.Flushing following interlaminar lumbar epidural steroid injection withdexamethasone [J].Pain Physician,2010,13(5):481-484.

[12]DohertygA,BennettgC,Cheifetz AS,et al.Meta-analysis:targeting the intestinal microbiota in prophylaxis for post-operative Crohn'sdisease[J].Aliment Pharmacol Ther,2010,31(8):802-809.