黃志明,黃久莉,熊 濤,王時東,羅 進

(四川省大竹縣醫(yī)院骨科 635100)

胸腰椎骨折多為中青年患者,易并發(fā)脊髓損傷,致殘率較高。2004年1月至2007年1月,本科采用后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷24例,其療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資科

1.1 一般資料 本組24例,男 20例,女 4例。年齡 19～64歲,平均42歲。受傷原因:高處墜落傷 18例,重物砸傷 6例。損傷節(jié)段:T91例,T9～101例,T122例,T12L12例,L110例,L22例,L44 例,L1、3、41例,L1、4、51 例 。 骨折類 型:壓 縮型 4 例,爆裂型15例,骨折脫位型5例。復(fù)合傷8例,其合并有腦挫傷、顱骨骨折、肺挫傷、肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、鎖骨骨折、髂骨骨折、脛腓骨骨折、跟骨骨折及腎挫傷等。按神經(jīng)功能Frankel分類:A級6例,B級1例,C級8例,D級9例。受傷至就診時間:30min至15d。

1.2 影像學檢查

1.2.1 X 片檢查 (1)后凸 Cobb 角:正常(5°～ 10°)1 例,11°～ 20°16例,21°～ 30°6例,＞30°1例。(2)椎體前緣壓縮率為20%～30%2例,40%～50%19例,60%1例,70%2例。

1.2.2 CT檢查 本組24例術(shù)前全部做了 CT檢查。按Wolter法將椎管CT掃描的橫斷面分成三等份,用0、1、2、3表示其狹窄及受堵的指數(shù),本組情況見表1。

1.2.3 MRI檢查 24例中2例術(shù)前行MRI檢查,表現(xiàn)為脊髓水腫伴出血,碎骨塊后移壓迫脊髓。

1.3 治療方法 患者就診后,立即完善相關(guān)檢查及Frankel評級。所有病例均行胸腰椎X線攝片及CT檢查,其中2例行MRI檢查。全部病例測量傷椎手術(shù)前后椎體前緣的高度、脊椎后凸Cobb角,術(shù)前24例及術(shù)后19例測量傷椎椎管前后徑,觀察并比較手術(shù)后的神經(jīng)功能。

表1 按Wolter法評估椎管受壓情況

在全身情況穩(wěn)定的前提下,于傷后2～18d行手術(shù)治療?；颊咴谌闋顟B(tài)下,俯臥于手術(shù)床上,在C型臂X線機透視的監(jiān)護下,以傷椎為中心作后路正中切口,暴露傷椎上下位椎板、關(guān)節(jié)突及橫突,確定傷椎上下椎體的椎弓根,并準確擰入椎弓根螺釘,直接通過傷椎上下的椎弓根螺釘?shù)倪B接桿,矯正傷椎的后凸及旋轉(zhuǎn)畸形,同時做軸向撐開,恢復(fù)椎體的高度,通過C型臂X線機透視,直到提示傷椎復(fù)位滿意。本組5例椎管狹窄指數(shù)為1者,同時Frankel評級為D級直接使用后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位間接減壓及固定。對9例椎體骨塊突出較重并伴有相應(yīng)的癥狀的一側(cè)行該側(cè)椎板開窗減壓,并直視下利用塌陷法把突出的骨塊錘擊或推壓而復(fù)位,以解除對脊髓前方的壓迫。另有3例患者雙側(cè)椎體骨塊突出明顯伴相應(yīng)的神經(jīng)癥狀,經(jīng)雙側(cè)椎板開窗采用同樣方法復(fù)位。還有7例患者合并椎板骨折,塌陷明顯,均給予半椎板或全椎板減壓,并對椎體骨塊突出明顯者給予錘擊或推壓復(fù)位。本組AF固定6例,釘棒系統(tǒng)固定18例。所有病例均行脊椎后外側(cè)及椎板間植骨,其中自體髂骨4例,自體減壓骨塊+同種異體骨14例,自體減壓骨塊1例,同種異體骨5例。

術(shù)后切口放置負壓引流管,術(shù)后24～48h拔出。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、激素、脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療,并配合理療及針炙等措施,防止患者肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié) 果

測量脊椎術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度及后凸Cobb角。椎體前緣高度由術(shù)前平均49.4%(30%～80%)恢復(fù)到術(shù)后90.3%(85%～ 100%)。 后凸 Cobb角由平均 19.7°(10°～ 35°)矯正到術(shù)后6.4°(4°～10°)。術(shù)后19例行 CT檢查,椎管狹窄指數(shù)術(shù)前平均1.67,術(shù)后平均0～1。所有患者均獲得10～18個月隨訪,按Frankel標準評級,A級6例,其中 2例有 1級改善,1例兩級改善,另有3例無神經(jīng)功能恢復(fù)。B級1例有1級改善,C級8例,其中6例恢復(fù)正常,另2例有一級改善,D級全部恢復(fù)正常。有1例AF固定患者于術(shù)后9月出現(xiàn)近端兩枚椎弓根螺釘斷裂,椎體高度及后凸Cobb角均有輕度丟失,但沒有影響脊椎穩(wěn)定性。見圖1～4。其余23例均完全融合,全部患者無切口感染。

圖1 L 1爆裂骨折及 T12壓縮骨折術(shù)前X線片(正側(cè)位)

圖2 經(jīng)椎弓根釘撐開復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖3 L 1椎體后緣骨折術(shù)前CT

圖4 傷椎術(shù)后1周復(fù)查CT

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折并脊髓損傷手術(shù)方式的選擇 關(guān)于胸腰椎骨折的內(nèi)固定及減壓方法仍有爭議[1-2],對于不穩(wěn)定胸腰椎骨折并脊髓損傷,手術(shù)的目的是重建脊椎的穩(wěn)定性及恢復(fù)椎管容量,解除脊髓壓迫,減少繼發(fā)性脊髓損傷,為脊髓損傷恢復(fù)創(chuàng)造條件。其手術(shù)方式有前路和后路之分。前路手術(shù)的優(yōu)勢在于:(1)通過切除損傷的骨塊、纖維環(huán)等組織,對損傷節(jié)段的脊髓可最直接、充分的減壓,并恢復(fù)脊椎的對位;(2)在維持脊柱前柱高度方面,前路內(nèi)固定更可靠;(3)前路內(nèi)固定可以保留后柱結(jié)構(gòu)的完整性。前路手術(shù)缺點[3]:(1)手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多;(2)并發(fā)癥相對較多;(3)有矯正不足的問題,而且后路有嚴重損傷時,還需要再進行后路手術(shù)處理。而后路椎弓根內(nèi)固定技術(shù)目前認為是一項用途廣泛、安全有效的短節(jié)段脊椎內(nèi)固定技術(shù)[4-7],具有創(chuàng)傷小,手術(shù)操作簡單,出血少,并仍然可達到堅強之三柱固定,固定節(jié)段少,復(fù)位固定力大,可最大限度保留脊椎的運動功能等優(yōu)勢,符合脊椎生物力學張力側(cè)固定原則同時可行后外側(cè)植骨融合。采用椎板開窗或半椎板切除,可解除脊髓后側(cè)方的壓迫因素,去除椎管內(nèi)血塊,游離骨片和破裂椎間盤、髓核及纖維環(huán)等,通過后路椎弓根固定系統(tǒng)靠伸展后縱韌帶促進椎體后緣骨折復(fù)位而產(chǎn)生間接減壓作用,或結(jié)合采用推壓及錘擊后緣骨塊復(fù)位而直接減壓,其療效更佳,同時可修復(fù)損傷的硬脊膜。腰椎后緣突出的骨塊可采用錘擊法復(fù)位,而對胸椎后緣突出的骨塊采用推壓法復(fù)位,可減輕脊髓的震蕩傷。

3.2 手術(shù)治療過程中應(yīng)注意的幾個問題

3.2.1 椎體后緣移位骨塊的處理 術(shù)前CT、MRI檢查顯示椎體后緣骨塊無明顯翻轉(zhuǎn),即提示骨塊與后縱韌帶、纖維環(huán)的附著可能沒有嚴重破壞[2]。即使后縱韌帶不完整,作者認為經(jīng)椎弓根釘棒復(fù)位內(nèi)固定裝置能通過椎體周圍的纖維環(huán)、殘存的后縱韌帶、軟組織及髓核液壓傳導(dǎo)作用,使椎體后緣骨塊得到有效復(fù)位,在穩(wěn)定胸腰椎骨折的同時間接實行椎管減壓。如果骨塊明顯翻轉(zhuǎn)或者骨塊碎裂嚴重游離,估計不能實行間接減壓,利用復(fù)位器錘擊或推壓椎體后緣骨塊恢復(fù)椎管容量而有效減壓。

3.2.2 合理有效的植骨融合 椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)僅在早期起固定支撐作用,脊椎的長期穩(wěn)定有利于椎體本身生物力學性能的重建,因此骨折復(fù)位滿意后,應(yīng)植骨融合。否則隨著脊椎活動的增加,應(yīng)力主要集中在椎弓根釘,導(dǎo)致其松動脫出或因張力大而斷裂[4],而且將成為后期出現(xiàn)有癥狀的脊椎關(guān)節(jié)炎的一個誘因[8]。內(nèi)固定提供的穩(wěn)定力學環(huán)境有利于骨性融合,但融合成功的關(guān)鍵除需要良好的植骨床外,移植骨的質(zhì)和量也是重要因素[9]。在手術(shù)中,盡量不作椎板切除減壓,這樣不僅保留了后柱結(jié)構(gòu),避免了硬膜纖維化及周圍粘連,也增大了植骨床,可以縮短后路植骨融合時間。對無須行椎管直接減壓術(shù)的爆裂型骨折采用關(guān)節(jié)突間及椎板間植骨融合;對需直接椎管減壓術(shù)的爆裂骨折采用關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨。本組L1爆裂型骨折AF固定1例,術(shù)后9個月出現(xiàn)兩枚椎弓根釘斷裂。將患者減壓的碎骨塊僅行關(guān)節(jié)突間融合,其植骨量及融合范圍不夠,最終導(dǎo)致椎弓根釘斷裂。

3.2.3 注意術(shù)后支具的使用 對需要下床的患者術(shù)后8～14d在護理人員指導(dǎo)下佩戴支具下床活動,最好為“背心式”支具保護[10],佩戴時間2～3個月,它可以限制患者的身體前屈動作,避免通過脊椎的前柱傳導(dǎo),始終保持力通過脊椎的中柱傳導(dǎo),避免椎弓根螺釘過度負重,而引起后路內(nèi)固定器斷裂松動等,同時縮短臥床時間,改善呼吸及胃腸功能,減少肢體廢用性功能障礙,提高生活質(zhì)量。

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