邱志杰,楊惠林,楊同其

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 215006;2.四川省眉山市人民醫(yī)院骨科 620010)

隨著社會老齡化的進(jìn)展退行性腰椎疾患越來越常見,以往作為金標(biāo)準(zhǔn)的后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)已被發(fā)現(xiàn)并不總是達(dá)到良好的療效,該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、容易損傷神經(jīng);可導(dǎo)致相鄰節(jié)段的退變加速、假關(guān)節(jié)形成且等。近年來越來越多的學(xué)者關(guān)注脊柱的非融合固定技術(shù)發(fā)展,本科在2007年3月至2008年 2月使用 Coflex固定治療 L4～5退行性疾病 18例,現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本院于2007年3月至2008年2月采用 L4～5腰椎棘突間Coflex固定技術(shù)收治了18例 L4～5腰椎管狹窄癥伴輕度不穩(wěn)患者,年齡45～62歲,平均(53.9±4.2)歲,其中女11例,男7例。所有患者均為第 1次手術(shù),病程(28±3.89)個月,所有患者術(shù)前均有明顯下腰痛,其中10例患者合并放射性下肢疼痛,術(shù)前所有患者均行腰椎正側(cè)位、屈伸動力位X片、CT和MRI檢查,病變節(jié)段均為 L4～5節(jié)段,輕度節(jié)段不穩(wěn)定定義為站立側(cè)位X線片上退行性脊椎椎體前移Ⅰ度(矢狀面小于4mm)或者成角不穩(wěn)定(椎間活動度大于10°)。

1.2 手術(shù)過程 患者全麻成功后取俯臥位,消除脊柱前凸,消毒鋪巾后以L4～5病變節(jié)段為中心行后正中切口約 6～8cm,剝離兩側(cè)骶棘肌顯露椎板,剝離黃韌帶后行椎板開窗椎管減壓,松減神經(jīng)根管,摘除突出椎間盤髓核組織,探察神經(jīng)根松解后于L4～5棘突間分離棘上韌帶牽開,切除下方棘間韌帶黃韌帶,修整L4棘突下緣和L5棘突上緣選用試模植入滿意后用相同型號Coflex固定,透視Coflex位置良好,頂端離硬膜約5mm,矢狀位上沒有偏斜后夾緊兩翼,復(fù)位棘上韌帶并原位固定,沖洗切口置引流管后分層縫合。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素4～5d至體溫、血象正常。術(shù)后次日即可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉,逐漸加大伸屈活動范圍。所有病例定期門診攝片復(fù)查隨訪,分別在術(shù)后3、12個月測量 L4～5椎間隙后緣高度(PDH)、L4～5椎節(jié)段活動范圍和 L3～4節(jié)段活動范圍(ROM)并采用視覺模擬評分(VAS)和脊柱JOA評分。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間(72±14.6)min;出血量(56±25.4)mL,切口全部甲級愈合。病例全部獲得隨訪,術(shù)前、術(shù)后3個月、12個月隨訪時 L4～5節(jié)段活動度分別為(11.5±4.3)°、(3.9±3.1)°、(4.2±3.4)°,術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);L3～4各時間段間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);L4～5椎間隙后緣高度為(7.7±1.8)、(9.1±1.7)、(8.9±1.9)mm,術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。術(shù)前、術(shù)后3個月、12個月VAS評分分別為7.8±1.8、2.5±1.4、2.7±1.5;JOA評分分別為12.3±1.9、25.2±2.3、24.6±2.5。術(shù)前與術(shù)后 VAS、JOA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1 L4～5節(jié)段術(shù)前、術(shù)后 X線片顯示的活動度變化

3 討 論

脊柱退行性變開始于后外側(cè)椎間盤纖維環(huán),進(jìn)而出現(xiàn)椎間盤髓核突出、椎間盤高度下降、周圍相關(guān)韌帶增生肥厚、小關(guān)節(jié)和椎體后緣增生,節(jié)段運(yùn)動功能受損,最后出現(xiàn)椎管狹窄、受累節(jié)段失穩(wěn),多數(shù)椎管狹窄伴隨椎體滑脫、反滑脫和矢狀面失穩(wěn)。臨床上表現(xiàn)為間隙性跛行和腰腿痛等。在保守治療無效的情況下通常行病變節(jié)段減壓和融合,后外側(cè)和經(jīng)后路椎體間融合目前仍然是處理腰椎不穩(wěn)的金標(biāo)準(zhǔn)。但這種手術(shù)創(chuàng)傷較大,而且該節(jié)段運(yùn)動功能喪失后導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于鄰近椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),這使鄰近節(jié)段椎體間的活動度代償性增加,退變加速,出現(xiàn)新的病變,導(dǎo)致腰腿痛和神經(jīng)壓迫的復(fù)發(fā)[1-3]。Hayashi等[1]報道在32例手術(shù)融合患者隨訪4年以上有15例在鄰近節(jié)段發(fā)生滑脫或椎間隙變窄等明顯退變,發(fā)生率為44.8%。由此近年來有更多的學(xué)者在行PLIF手術(shù)治療的同時,有選擇地采用脊柱非融合固定技術(shù)治療此類疾病并顯示良好療效[3-6]。棘突間彈性固定手術(shù)時間短、出血量少、創(chuàng)傷輕,能夠有效地穩(wěn)定脊柱。Zuckerman等[6]在一篇前瞻性多中心隨機(jī)研究報道采用棘突彈性固定術(shù)后1年59%有療效良好,而保守治療組為12%。

脊柱非融合固定技術(shù)是為防止堅(jiān)強(qiáng)融合技術(shù)的常見并發(fā)癥如假關(guān)節(jié)和相鄰節(jié)段退變而設(shè)計(jì)。Coflex輕度撐開棘突間隙高度,限制腰椎過度后伸,不影響腰椎屈曲活動和側(cè)方活動,同時增加了旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。腰椎棘突間固定產(chǎn)生的撐開力可使手術(shù)節(jié)段棘突間隙加大產(chǎn)生相對的后凸,使內(nèi)折的黃韌帶反向張開以減少其對椎管的侵入和對硬膜囊與神經(jīng)根的壓迫機(jī)會減少;棘突間產(chǎn)生的縱向撐開還可增加椎間孔的面積。假體部分承重吸收震蕩減輕關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力椎間盤負(fù)重尤其是終板后部分壓力。有研究表明由于以上原因損傷的纖維環(huán)能夠得到修復(fù),促使椎間盤組織發(fā)生逆轉(zhuǎn),即髓核重新水合[7-8]。同時研究表明,該類器械的使用并不影響鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)的壓力和運(yùn)動;神經(jīng)根管的高度、寬度、面積不受影響;相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突負(fù)重?zé)o變化[7-9]。

該手術(shù)主要手術(shù)適應(yīng)證有腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、椎間盤源性疾病及腰椎不穩(wěn)、滑脫等。手術(shù)禁忌證包括椎體骨折、腫瘤或感染,重度腰椎滑脫和動態(tài)不穩(wěn)定,嚴(yán)重的椎間盤源性退行性疾病,明顯骨質(zhì)疏松、棘突發(fā)育不良和韌帶功能不全等。由于骶椎棘突短小使Coflex放置困難故不推薦使用于L5S1間隙。術(shù)中除常規(guī)手術(shù)注意事項(xiàng)外應(yīng)小心完整保護(hù)棘上韌帶,因?yàn)榧享g帶是穩(wěn)定Coflex的關(guān)鍵組織。去除棘間韌帶和黃韌帶以防止Cof lex放置后將其擠向椎管,行棘突準(zhǔn)備時使截骨線平行于椎間隙,選擇Cof lex試模時應(yīng)使棘突間隙適度過撐,因?yàn)樾吞栃r不能達(dá)到固定目的,太大又使棘突骨折可能并限制了椎間活動。放置時注意Coflex兩翼不要劈裂棘突且矢狀位上應(yīng)沒有偏斜[8-11]。

本組病例術(shù)后病變節(jié)段活動度較術(shù)前明顯減少,這說明Coflex對失穩(wěn)的病變節(jié)段有穩(wěn)定效應(yīng),而固定相鄰節(jié)段運(yùn)動范圍沒有明顯影響,說明對相鄰運(yùn)動節(jié)段的應(yīng)力等影響較小,這與經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)和PLIF不同,后者有多篇報道認(rèn)為對相鄰節(jié)段有顯著影響。Kong等[11]報道分別應(yīng)用Coflex系統(tǒng)和PLIF治療伴有輕度節(jié)段不穩(wěn)定的腰椎管狹窄患者的臨床結(jié)果,隨訪12個月顯示兩組在VAS和ODI兩項(xiàng)評分上均有明顯改善。但PLIF組術(shù)后的L3～4運(yùn)動幅度明顯大于Coflex組。結(jié)論認(rèn)為棘突間內(nèi)固定術(shù)后對相鄰節(jié)段的應(yīng)力減小,可有選擇地替代 PLIF。Tsai等[10]報道一項(xiàng)評價Coflex系統(tǒng)應(yīng)用后的相關(guān)生物力學(xué)研究,研究結(jié)論認(rèn)為:Coflex系統(tǒng)提供一種非剛性的固定,在前屈/后伸和軸向旋轉(zhuǎn)上可使一個不穩(wěn)定的標(biāo)本恢復(fù)到完整標(biāo)本狀態(tài)的程度;在部分失穩(wěn)的腰椎棘突間置入Coflex,生物力學(xué)研究結(jié)果顯示要優(yōu)于傳統(tǒng)的全椎板切除加椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。Lindsey等[12]通過生物力學(xué)試驗(yàn)指出手術(shù)節(jié)段屈伸位穩(wěn)定性明顯加強(qiáng),在相鄰節(jié)段曲伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動不受影響,結(jié)合以上因素Coflex對于椎管狹窄和病輕度不穩(wěn)患者可能是優(yōu)于PLIF的一種方法。因?yàn)樵摲ūＡ袅讼鄬φ５慕馄屎图怪\(yùn)動節(jié)段,所以創(chuàng)傷小,對于老年患者、骨質(zhì)疏松和身體條件較差的患者更為適合。

本組病例隨訪時間短,樣本量少,仍需要長期隨訪和更多病例來評估其最終療效。但其作為一種“非融合-動態(tài)穩(wěn)定”技術(shù)治療腰椎疾病越來越引起研究者的興趣,短期療效令人滿意,它減少了病變節(jié)段的不穩(wěn)而不影響相鄰節(jié)段的生物力學(xué)性能,可能會成為治療輕中度腰椎退行性疾病的另一種選擇。

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