鄧天瓊,張怡五,蒲 渝,王曉勇,陳 果,高衛(wèi)民,王 青,任先軍

(1.解放軍324醫(yī)院骨科,重慶400020;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科,重慶400038)

紅細(xì)胞比積(Hematocrit,Hct)是計(jì)算紅細(xì)胞三個(gè)平均指數(shù)的要素之一,可以評(píng)估血漿容量有無增減或稀釋程度,了解體液平衡情況。隱性失血是一種特殊形式的失血,由于該種失血方式是無法看見的,故臨床中極易被忽視。一般情況下,估計(jì)脊柱骨折患者的失血量主要是根據(jù)術(shù)中出血量及術(shù)后的引流量,卻往往忽視了隱性失血量,而隱性失血對(duì)脊柱術(shù)后患者具有重要的臨床意義。目前,國內(nèi)、外通過Hct變化來監(jiān)測(cè)脊柱術(shù)后隱性失血的應(yīng)用臨床研究報(bào)道較少。本文擬通過Hct變化來了解脊柱術(shù)后隱性失血量,探討 Hct變化與隱性失血在脊柱術(shù)后的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自1999年10月至2007年10月,選擇本科收治的胸腰椎骨折中需行脊柱前路手術(shù)患者50例(其中,男31例,女19例;年齡28～50歲,平均38.5歲)和需行脊柱后路手術(shù)患者50例(其中,男26例,女24例;年齡26～52歲,平均39.1歲)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)脊髓致壓物來至椎體前方者行前路手術(shù),對(duì)脊髓致壓物非來至前方且椎管內(nèi)占位不明顯者,則行脊柱后路手術(shù)。所有患者術(shù)后均放置引流管。

1.3 血液學(xué)檢查指標(biāo) 檢查所有患者術(shù)前1d,術(shù)后當(dāng)天(0d),術(shù)后第1天、第 2天和第 3天的血常規(guī),尤其是 Hct;術(shù)后1周復(fù)查。

1.4 失血量的補(bǔ)充 所有患者術(shù)后引流血量及術(shù)中出血均用血液回輸機(jī)回輸,根據(jù)患者全身情況及需要,術(shù)中、術(shù)后均輸入一定量的異體庫存血,術(shù)后補(bǔ)充液體量均以生理需要量為準(zhǔn)。

1.5 失血量計(jì)算 總失血量(TBL,理論失血量)[1]=術(shù)前患者血容量(patient blood volume,PBV)×(術(shù)前紅細(xì)胞比積-術(shù)后紅細(xì)胞比積)。PBV[2]=k1×BH(身高)+k2×BW(體質(zhì)量)+k3。其中,男性 k1=0.366 9,k2=0.032 2,k3=0.604 1;女性k1=0.356 1,k2=0.033 1,k3=0.183 3。術(shù)中出血量=回輸血量+術(shù)中吸水巾吸收的血量(即:術(shù)畢吸水巾重量-術(shù)前吸水巾重量);顯性失血量=術(shù)中失血+術(shù)后失血量;隱性失血量(HHV)=總失血量+機(jī)體輸入血量-顯性失血量。

2 結(jié) 果

從表1、表2可見,治療胸腰椎爆裂性骨折所行的脊柱手術(shù)中,脊柱術(shù)后失血量較大,而機(jī)體失血量與脊柱手術(shù)入路關(guān)系密切。失血量以術(shù)后前3d為甚,尤其是術(shù)后當(dāng)天失血量最顯著。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),無論前路手術(shù)還是后路手術(shù),機(jī)體失血量約占血液總量的1/5～1/3;機(jī)體失血量越多,Hct變化越大,這就意味著Hct能從某種程度上反映脊柱術(shù)后的隱性失血狀況。

表1 脊柱手術(shù)方式與失血量

表2 脊柱前路術(shù)后Hct與隱性失血量變化

3 討 論

Hct是指一定容積血液中紅細(xì)胞所占百分比,是一種直接反映貧血的重要指標(biāo),因此,可作為輸血的重要指標(biāo),測(cè)定Hct便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液喪失情況。由于現(xiàn)有的技術(shù)并不能完全凈化血液,因此,臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征[3]。術(shù)中、術(shù)后定時(shí)和按需要測(cè)定Hct,并根據(jù)Hct決定輸血量與輸血時(shí)機(jī),一旦Hct＜24%時(shí)機(jī)體就需輸血。隨著外科學(xué)發(fā)展,手術(shù)用血量日益增加,由于輸血相關(guān)疾病的存在,異體血的免疫抑制作用及血液供應(yīng)矛盾日益突出,因此,臨床上應(yīng)大力提倡減少或控制手術(shù)出血,合理用血以緩解血資源的短缺,減少輸血并發(fā)癥[4]。術(shù)中嚴(yán)格掌握輸血指征不僅不會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù),并且還可能避免由于輸血導(dǎo)致的一系列不良后果。通過Hct變化來指導(dǎo)脊柱術(shù)后輸血,以達(dá)到節(jié)約用血,減少或降低輸血并發(fā)癥的目的。由于隱性失血在脊柱術(shù)后的失血量中占相對(duì)大比例,故本研究擬通過Hct的變化來了解脊柱術(shù)后隱性失血狀況,以幫助患者安全度過圍手術(shù)期。

本試驗(yàn)研究結(jié)果表明,脊柱術(shù)后失血量的多少與手術(shù)入路有密切的關(guān)系,脊柱前路手術(shù)患者術(shù)后隱性失血量明顯多于后路手術(shù),在脊柱前路手術(shù)中其隱性失血量占總失血量的40%,而脊柱后路手術(shù)中其隱性失血量占總失血量的31%。在反映失血狀況諸多指標(biāo)中,以紅細(xì)胞壓積改變最明顯,也最敏感。然而單純的顯性失血不能導(dǎo)致Hct明顯下降,也就是說引起Hct變小乃是因?yàn)闄C(jī)體還存在隱性失血。在脊柱術(shù)后失血中,以術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1、2天失血量最多,而且失血量與脊柱手術(shù)方式也存在一定聯(lián)系[4]。

脊柱術(shù)后失血以隱性失血及引流量為主,而隱性失血在術(shù)后失血中所占比例最大。從本研究結(jié)果來看(表2),機(jī)體失血量越多,則 Hct變化越大,這就意味著 Hct變化情況反映了機(jī)體失血量情況。通過監(jiān)測(cè) Hct便于監(jiān)測(cè)機(jī)體失血情況,以明確術(shù)后輸血時(shí)機(jī)及輸血量,使輸血指征可控性明顯增強(qiáng),進(jìn)而能有效地避免不必要的輸血。于是可以這樣推論:通過監(jiān)測(cè)脊柱術(shù)后Hct變化,可以達(dá)到了解脊柱術(shù)后隱性失血情況,明確術(shù)后輸血時(shí)機(jī)及輸血量。所以,通過動(dòng)態(tài)檢查Hct變化,能有效地判斷脊柱術(shù)后隱性失血情況,以明確脊柱術(shù)后輸血時(shí)機(jī)及輸血量,對(duì)于確?；颊呱踩?降低患者術(shù)后死亡率,幫助患者安全度過圍手術(shù)期,具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

[1] Ward FC,Meathe EA,Benumof JL,et al.A computer nomogram for blood loss replacement[J].Anesthesiology,1980,53:126.

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[3] Goodnough LT.Indications for red cell transfusion[J].Vox Sang,2002,83(Suppl1):7.

[4] 鄧天瓊,張怡五,蒲渝,等.脊柱術(shù)后隱性失血量與脊柱手術(shù)方式相關(guān)性的初步探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(19):2171.