李志輝 劉清 劉杰波 肖政祥 鐘翠芳

在破膜后或者在分娩過(guò)程中發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染即產(chǎn)時(shí)羊水胎糞污染，是嚴(yán)重影響圍生兒預(yù)后的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，除易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、吸入性肺炎、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息［1］外，對(duì)新生兒腦損傷的影響不可忽視［2］。為了解Ⅲ度羊水胎糞污染對(duì)圍產(chǎn)新生兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響，以便有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)。筆者于2009年4月至2010年2月對(duì)Ⅲ度羊水胎糞污染的新生兒進(jìn)行新生兒行為神經(jīng)測(cè)定，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 羊水胎糞污染的診斷及分度按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版標(biāo)準(zhǔn)［3］。選擇2009年4月至2010年2月分娩的Ⅲ度羊水胎糞污染足月新生兒77例，并符合如下條件:母孕期無(wú)妊娠合并癥或并發(fā)癥及用藥史，出生時(shí)Apgar評(píng)分≥8分和出生后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、胎糞吸入綜合征、低血糖、TORCH感染、電解質(zhì)紊亂、新生兒高膽紅素血癥及遺傳代謝性疾病的新生兒作為研究對(duì)象，按出生時(shí)有無(wú)活力分羊水胎糞污染有活力組38例，男23例，女15例，胎齡38～40周，體重2680～3790 g。羊水胎糞污染無(wú)活力組39例，男24例，女15例，胎齡37～39周，體重2750～3900 g。另選擇同期分娩的母親孕期無(wú)異常和出生時(shí)無(wú)異常的足月健康新生兒40例作為正常對(duì)照組，男21例，女19例，胎齡37～40周，體重2560～3850 g。羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無(wú)活力組與正常對(duì)照組新生兒性別構(gòu)成、胎齡、體重的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 各組新生兒均在出生后7 d進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(NBNA)。NBNA包括:行為能力6項(xiàng)(對(duì)光和聲音習(xí)慣形成，對(duì)格格聲，說(shuō)話人臉，紅球反應(yīng)，安慰)，被動(dòng)肌張力4項(xiàng)(圍巾征，前臂彈回，腘窩角，下肢彈回)，主動(dòng)肌張力4項(xiàng)(頭豎立，手握持，牽拉反應(yīng)，支持反應(yīng))，原始反射3項(xiàng)(踏步或放置，擁抱和吸吮反射)，一般估計(jì)3項(xiàng)(覺(jué)醒度，哭和活動(dòng)度)。按每項(xiàng)0、1、2分計(jì)，20項(xiàng)滿分為40分，≤35分為異常。NBNA測(cè)定及評(píng)分方法按照全國(guó)新生兒行為神經(jīng)科研協(xié)作組制定的行為神經(jīng)方法進(jìn)行［4］，測(cè)定均在新生兒吃奶后1 h，從睡眠狀態(tài)開(kāi)始進(jìn)行，室溫控制在22℃ ～27℃，室內(nèi)保持半暗、安靜，全部檢查在10 min內(nèi)完成。檢查工具有手電筒，長(zhǎng)方形紅色塑料盒和小紅球各一個(gè)，測(cè)定者經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。NBNA評(píng)分比較采用方差分析及兩兩比較的q檢驗(yàn)，NBNA異常率(NBNA總分≤35分新生兒所占比例)比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無(wú)活力組與正常對(duì)照組等3組NBNA異常率 Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒出生后7 d，NBNA總分37～39分59例，≤35分18例，NBNA評(píng)分異常率為23.7%，其中羊水胎糞污染有活力組:NBNA總分37～39分28例，≤35分10例，NBNA評(píng)分異常率為26.3%;羊水胎糞污染無(wú)活力組:NBNA總分37～39分31例，≤35分8例，NBNA評(píng)分異常率為20.5%。正常對(duì)照組:NBNA總分37～40分40例，≤35分0例，NBNA評(píng)分無(wú)異常。3組比較，羊水胎糞污染有活力組NBNA評(píng)分異常率高于正常對(duì)照組(χ2=9.83，P＜0.01);羊水胎糞污染無(wú)活力組NBNA評(píng)分異常率高于正常對(duì)照組(χ2=7.01，P＜0.01);羊水胎糞污染有活力組NBNA評(píng)分異常率也高于羊水胎糞污染無(wú)活力組，但差異無(wú)顯著性意義(χ2=0.309，P ＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 3組NBNA評(píng)分異常率的比較

表2 3組NBNA的比較各項(xiàng)測(cè)定結(jié)果比較(±s)

表2 3組NBNA的比較各項(xiàng)測(cè)定結(jié)果比較(±s)

注:與正常對(duì)照組比較，☆P＜0.01;與無(wú)活力組比較，★P＞0.05

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2.2 羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無(wú)活力組與正常對(duì)照組等3組NBNA各項(xiàng)測(cè)定結(jié)果 由表2可見(jiàn)，羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無(wú)活力組NBNA的總分均低于正常對(duì)照組(P＜0.01)，而羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無(wú)活力組兩組的NBNA總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無(wú)活力組與正常對(duì)照組等3組NBNA的五大項(xiàng)目中比較，羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無(wú)活力組兩組的行為能力、主動(dòng)肌張力2項(xiàng)得分均明顯低于正常對(duì)照組(P＜0.01)，而羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無(wú)活力組兩組的行為能力、主動(dòng)肌張力2項(xiàng)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無(wú)活力組及正常對(duì)照組3組的被動(dòng)肌張力項(xiàng)得分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);原始反射、一般評(píng)價(jià)在羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無(wú)活力組及正常對(duì)照組3組中未扣分。

3 討論

羊水胎糞污染的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，主要有兩種學(xué)說(shuō)，即“胎兒窘迫”學(xué)說(shuō)和“胎兒成熟”學(xué)說(shuō)。“胎兒窘迫”學(xué)說(shuō)認(rèn)為:羊水胎糞污染是胎兒宮內(nèi)缺氧的征象，因?yàn)樘涸谌毖鯐r(shí)，為保證生命器官的血液供應(yīng)，心腦血管擴(kuò)張而其他血管收縮，腸系膜血管收縮引起暫時(shí)性缺氧，以至腸蠕動(dòng)增加和肛門(mén)括約肌松弛，促使胎糞排入羊水中［5］?！疤撼墒臁睂W(xué)說(shuō)認(rèn)為:宮內(nèi)有胎糞排入羊水可能是一種正常的生理現(xiàn)象，是隨著胎兒成熟過(guò)程中不斷增強(qiáng)的迷走神經(jīng)的張力而引起的。羊水中膽紅素及許多腸道的酶類(lèi)，也證實(shí)妊娠晚期胎兒腸道有蠕動(dòng)［6］。多數(shù)產(chǎn)科工作者接受羊水胎糞污染為“胎兒窘迫”學(xué)說(shuō)。近年來(lái)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒，雖然無(wú)胎糞吸入綜合征但出生后第2天、第3天腦組織氧飽和度與正常新生兒比較有下降(P＜0.01)，第5天、第7天恢復(fù)正常，提示無(wú)胎糞吸入綜合征的Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒仍有必要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)腦組織氧供異常并及時(shí)處理［7］。汪云［2］對(duì)羊水胎糞污染、生后無(wú)窒息癥狀與體征的新生兒348例頭顱B超篩查發(fā)現(xiàn)新生兒腦損傷發(fā)生率為13.5%。以上說(shuō)明羊水胎糞污染是胎兒宮內(nèi)缺氧的征象，也與新生兒腦損傷的發(fā)生有一定的關(guān)系，因此，不可忽視產(chǎn)時(shí)羊水胎糞污染對(duì)新生兒腦損傷的影響。

圍生期缺氧是造成新生兒腦損傷的主要原因之一，重癥腦損傷可致終生殘疾，而輕癥者的中樞輕微異常，傳統(tǒng)神經(jīng)反射檢查又難以發(fā)現(xiàn)。新生兒行為能力的發(fā)現(xiàn)和新生兒行為神經(jīng)測(cè)定的建立及廣泛應(yīng)用是近30余年來(lái)兒科領(lǐng)域的新進(jìn)展，新生兒行為神經(jīng)測(cè)定能較全面反應(yīng)大腦的功能狀態(tài)，通過(guò)測(cè)定可發(fā)現(xiàn)各種有害因素造成的輕微腦損傷［4］，是檢測(cè)新生兒腦損傷的一種實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、有效和無(wú)創(chuàng)傷的臨床檢查方法，是早期發(fā)現(xiàn)腦損傷和評(píng)估預(yù)后的敏感指標(biāo)。鮑秀蘭［8］認(rèn)為，新生兒出生后7 dNBNA總分≤35分，提示為輕度腦損傷。本文研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中有Ⅲ度羊水胎糞污染，而且母孕期無(wú)妊娠合并癥或并發(fā)癥及用藥史，出生時(shí)Apgar評(píng)分≥8分和出生后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、胎糞吸入綜合征、低血糖、TORCH感染、電解質(zhì)紊亂、新生兒高膽紅素血癥及遺傳代謝性疾病的足月新生兒出生后7 d有23.7%(18/77)的NBNA總分≤35分，提示這部分新生兒可能存在輕微腦損傷。而造成這部分新生兒NBNA總分低的主要原因是NBNA中的行為能力、主動(dòng)肌張力等項(xiàng)目扣分過(guò)多。行為能力項(xiàng)目如對(duì)紅球反應(yīng)和對(duì)說(shuō)話人臉?lè)磻?yīng)等是檢測(cè)新生兒視聽(tīng)定向能力的指標(biāo);主動(dòng)肌張力是檢測(cè)新生兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的指標(biāo)。如果這些項(xiàng)目扣分過(guò)多，提示新生兒大腦皮層功能障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，而這兩方面與遠(yuǎn)期精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育關(guān)系最密切。由于這些新生兒腦損傷程度較輕，所以出生后不一定能看出明顯的功能缺損。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)Ⅲ度羊水胎糞污染的新生兒，即使出生時(shí)臨床表現(xiàn)正常，也應(yīng)進(jìn)行NBNA測(cè)定，尤其注意對(duì)其行為能力、主動(dòng)肌張力等項(xiàng)目進(jìn)行觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早采取針對(duì)性的干預(yù)措施，把新生兒腦損傷的后遺癥降低到最低限度，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。

［1］Wiswell TE.Handling the meconium-stained infant.Semin Neonatol，2001，6(3):225-231.

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