視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變34例臨床觀察

胡善萌 柯根杰

1 安徽省中醫(yī)院（合肥 230031）

2 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(合肥 230001）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病全身并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的微血管病變之一，也是主要致盲疾病之一，其發(fā)生與糖尿病的病程密切相關(guān)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來其發(fā)病率及致盲率有明顯增高趨勢(shì)，而激光光凝治療可延緩病變發(fā)展，并使其致盲率明顯降低[2]。為觀察中藥治療DR的療效，筆者采用視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合中藥治療DR患者18例36只眼，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇筆者2008年7月－2009年6月在江蘇省中醫(yī)院眼科進(jìn)修期間收治的DR患者34例60只眼，其中男性18例，女性16例；年齡22～78歲，平均57.6歲；糖尿病病史5～32年，平均13.4年；DR病史1～30年,平均3.9年；DR分期為Ⅲ期18眼，Ⅳ期42眼。凡納入觀察的病例均符合以下條件：（1）已明確診斷為糖尿病（Ⅰ型或Ⅱ型）的患者，采用WHO咨詢報(bào)告糖尿病及其并發(fā)癥的定義、診斷和分類(1989）標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）接受完整的眼科檢查；（3）有1次以上熒光素眼底血管造影檢查和眼底彩色照相資料；（4）臨床診斷病變分期為Ⅲ期或Ⅳ期糖尿病視網(wǎng)膜病變，參照1985年全國第3屆眼科大會(huì)確定的分期標(biāo)準(zhǔn)[4]；（5）中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證。除外以下情況者：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；合并有其他視網(wǎng)膜病變；合并有青光眼、葡萄膜炎等其他眼病的患者；合并有嚴(yán)重心血管、腦血管、肝臟和造血系統(tǒng)疾病的患者；合并有糖尿病腎病發(fā)生腎功能衰竭的患者；妊娠或哺乳期婦女；使用類似作用中藥的患者。入選病例隨機(jī)分為視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合中藥治療（治療組）18例（36只眼）與單純激光治療（對(duì)照組）16例（24只眼）。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為咽干口燥，倦怠乏力，胸痛，脅痛，腰痛，背痛，部位固定，或?yàn)榇掏?，肢體麻木，疼痛夜甚；次癥為多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘，肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗，面部瘀斑；舌質(zhì)暗少津液，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無力，或弦，或沉而澀。具備主癥、次癥3項(xiàng)以上、眼底微血管改變,并結(jié)合舌脈象即可診斷。

1.3 治療方法 兩組均采用視網(wǎng)膜光凝治療,治療中隨時(shí)調(diào)整能量，以最小能量輸出達(dá)到Ⅱ級(jí)光斑為宜。全視網(wǎng)膜光凝：選擇多波長氪激光的黃光或黃綠光,分4次完成。第1次先作格柵光凝,從黃斑部血管弓以外開始,與全視網(wǎng)膜光凝區(qū)連接；參數(shù)為光斑200μm,曝光時(shí)間0.2s,Ⅱ級(jí)光斑；可減輕全視網(wǎng)膜光凝加重的黃斑水腫。以后幾次延伸到周邊部，參數(shù)為光斑，后極至赤道200～300μm,赤道至周邊 300～500μm,曝光時(shí)間0.2s,Ⅱ級(jí)光斑。光凝間隔1周,每次光凝點(diǎn)數(shù)300～500,總數(shù)1200～2000點(diǎn)。治療組另予中藥，以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為治。組方為麥冬10g，生地黃10g，沙參10g，石斛10g，知母10g，生、炙黃芪各30g，薏苡仁20g，山藥12g，川芎15g，紅花15g，丹參15g，赤芍 10g，茯苓 12g，澤瀉 12g。每日 1 劑,水煎取汁150mL,早晚分服，2周為1個(gè)療程,根據(jù)病情可用1～3個(gè)療程。完成治療3個(gè)月后測(cè)查視力、眼底(散瞳后前置鏡檢查）及眼底熒光血管造影，并進(jìn)行療效判定。

1.4 療效判定 (1）視力判定標(biāo)準(zhǔn)：視力檢查使用國際眼科流行病學(xué)調(diào)查通用的ETDRS視力檢查表[4],檢查距離為4m,以矯正視力為依據(jù)。視力上升≥10個(gè)字母為顯效,上升0～10個(gè)字母為有效,下降者為無效。(2）眼底判定標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)眼底視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)目及滲出面積(PD），并進(jìn)行比較。(3）血管造影判定標(biāo)準(zhǔn)：眼底熒光素血管造影顯示原有新生血管消退，無新的新生血管及玻璃體出血，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)消失為治療有效，否則為無效。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后視力改善程度比較 見表1。結(jié)果示兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療后視力改善程度比較 n(%）

2.2 兩組治療前后眼底檢查指標(biāo)比較 見表2。結(jié)果示兩組治療后視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)目,視網(wǎng)膜出血及滲出面積大小較治療前均明顯減小(P＜0.05）；兩組治療前組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）,治療后組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。

表2 兩組治療前后眼底觀察指標(biāo)比較 (）

表2 兩組治療前后眼底觀察指標(biāo)比較 (）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

微血管瘤數(shù)組別 眼數(shù) 出血及滲出灶面積治療組對(duì)照組36 24治療前24.42±2.34 24.08±2.41治療后7.49±1.37*△9.06±2.65治療前2.52±0.37 2.47±0.32治療后0.61±0.23*△0.76±0.28

2.3 兩組治療后眼底熒光素血管造影情況比較 見表3。結(jié)果示治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05）。

表3 兩組治療后眼底熒光素血管造影情況比較 n(%）

3 討論

糖尿病是嚴(yán)重影響人類生命的常見病,其致死及致殘率在全身性疾病中僅次于心腦血管疾病及癌癥。而DR是糖尿病性微血管病變?cè)谘鄣转?dú)特環(huán)境中的表現(xiàn),長期慢性的高血糖癥是其發(fā)病的基礎(chǔ)。早期周細(xì)胞數(shù)量減少或消失是DR的促發(fā)因素,可造成視網(wǎng)膜缺血缺氧,毛細(xì)血管收縮力喪失,滲透性增大,使視網(wǎng)膜發(fā)生滲出,毛細(xì)血管閉塞,形成視網(wǎng)膜無灌注區(qū)。隨著病情的發(fā)展，缺血、缺氧等因素可促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種生物活性物質(zhì)，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子是目前發(fā)現(xiàn)的最重要、最直接的刺激血管生長的因子，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管形成[5],視網(wǎng)膜及玻璃體出血、機(jī)化,這些改變又加重了缺氧,使血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子進(jìn)一步增加,向前擴(kuò)散進(jìn)入玻璃體、房水,新生血管也隨之向玻璃體、虹膜生長，最終形成視網(wǎng)膜脫離。

視網(wǎng)膜光凝是治療DR的有效方法[2]。及時(shí)光凝可封閉視網(wǎng)膜內(nèi)血管滲漏,減少視網(wǎng)膜水腫、滲出和出血；同時(shí)亦可封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū),防止視網(wǎng)膜新生血管及新生血管性青光眼的發(fā)生；并可直接封閉視網(wǎng)膜新生血管,預(yù)防視網(wǎng)膜大量出血。全視網(wǎng)膜光凝還可使網(wǎng)膜新生血管消退,增加黃斑區(qū)供氧,有利于視功能恢復(fù)和穩(wěn)定。但光凝本身是一種破壞性治療手段，有“治標(biāo)不治本”之嫌,對(duì)導(dǎo)致糖尿病的視網(wǎng)膜微血管病變的病因及病理過程沒有治療作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,消渴病的發(fā)生發(fā)展與脾主運(yùn)化密切相關(guān)。若脾虛運(yùn)化功能不健,則生化不足,散精失常,陰精生化不足,導(dǎo)致機(jī)體氣津不布,化燥生熱,故渴而欲飲以自救,出現(xiàn)口渴多飲現(xiàn)象。脾主四肢和肌肉,若脾氣虛,不能輸布精微營養(yǎng)四肢肌肉,雖多食,亦不能有效地利用,故見身瘦肌萎、肢軟無力，故氣虛為其基本病機(jī)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變主要是由于消渴日久,腎精虧耗,虛熱內(nèi)生,煎熬津液,使血液黏滯,運(yùn)行不暢而致血瘀；同時(shí),氣虛運(yùn)血無力引起氣虛血瘀，最終導(dǎo)致瘀阻目絡(luò)、目睛失養(yǎng)。中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院從血液流變學(xué)和甲皺微循環(huán)的角度,對(duì)本病患者進(jìn)行的觀察表明,本病患者具有血液高黏滯狀態(tài)和明顯微循環(huán)障礙[6]。因此，我們采用益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)的整體辨證和以活血化瘀為主的眼局部辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行中藥治療。治療組所用的益氣養(yǎng)陰活血方中黃芪、薏苡仁、山藥益氣健脾；麥冬、生地黃、沙參、石斛、知母滋陰生津；川芎、紅花、丹參、赤芍活血化瘀通絡(luò)；茯苓、澤瀉利水滲濕。藥理研究證實(shí)黃芪能明顯降低血小板黏附率；丹參所含丹參酮有抗凝、抗血栓作用，可促進(jìn)纖維蛋白溶解，減少血小板黏附、聚集，降低血黏度，使毛細(xì)血管開放數(shù)目增多，微循環(huán)血流加快；川芎中的川芎嗪能消除自由基，改善微循環(huán)。

本觀察表明，通過益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)治療，可以通暢眼絡(luò)，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，增強(qiáng)代謝，促進(jìn)出血、滲出的吸收，從而彌補(bǔ)了光凝治療的不足。同時(shí)，光凝可控制病情,減少活血化瘀中藥誘發(fā)視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)。因此,光凝結(jié)合中藥治療DR可起到相輔相成的作用。

[1]周煒.眼科激光治療學(xué)[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：279.

[2]李瑞峰.眼科激光治療學(xué)概要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：99～100.

[3]鐘學(xué)禮.臨床糖尿病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1989：145.

[4]第3屆全國眼科學(xué)術(shù)會(huì)議.糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)（眼底?。J].中華眼科雜志，1985,21(1）：42.

[5]馬麗麗.糖尿病視網(wǎng)膜病變的細(xì)胞機(jī)制[J].國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2006，33（9）：397 ～ 400.

[6]李傳課.中醫(yī)眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：641～644.