亞低溫治療特重型顱腦損傷療效觀察及護(hù)理

金天未

浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院(諸暨 311800）

為探討亞低溫治療對特重型顱腦損傷患者的治療作用，我院ICU 2004年1月—2006年10月，將符合條件的74例特重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為亞低溫治療組(A組）與對照組(B組）進(jìn)行觀察?，F(xiàn)將治療及護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院顱腦損傷后入院時(shí)GCS評分3～5分患者(除外瀕死患者及因經(jīng)濟(jì)原因中途放棄治療者）74例，其中男性48例，女性26例;年齡15～81歲。損傷類型:腦挫裂合并顱內(nèi)血腫41例，廣泛腦挫裂傷、急性腦腫脹12例，原發(fā)性腦干損傷15例，彌漫性軸索傷6例。隨機(jī)分為A組(35例）與B組(39例）。兩組患者年齡、入院時(shí)GCS評分(見表1）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。

表1 兩組患者年齡、入院時(shí)GCS評分 (）

表1 兩組患者年齡、入院時(shí)GCS評分 (）

組別A組B組年齡(歲）42±13 37±5 GCS評分(分）3.9±0.5 4.0±0.4

1.2 治療方法 兩組患者除予脫水、抗生素、營養(yǎng)支持及手術(shù)治療外，A組在入院后即刻予亞低溫治療儀 (國產(chǎn)IIGT－200型）降溫，設(shè)置治療溫度為33～35℃，在6h內(nèi)將患者體溫降至治療水平。為盡快使患者體溫降至治療水平，酌情可在頸部、腋窩、腹股溝等處輔以冰袋降溫，必要時(shí)靜脈泵注冬眠肌松合劑(氯丙嗪 100mg、異丙嗪 100mg、萬可松 8mg、生理鹽水 30mL）。亞低溫治療時(shí)間為5～7d。亞低溫治療結(jié)束后予以自然復(fù)溫。B組患者體溫＞38.5℃時(shí)，予以物理或藥物降溫，使患者體溫控制在38.5℃以下水平。

1.3 觀察指標(biāo) 全部患者予以隨訪調(diào)查 (包括電話聯(lián)系、信訪、家訪、來院復(fù)查等）。并在傷后6個月時(shí)根據(jù)GCS評估法判斷療效，觀察兩組患者住院治療期間，入住ICU天數(shù)、院內(nèi)感染發(fā)生率以及機(jī)械通氣時(shí)間長短。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。結(jié)果示兩組患者入住ICU天數(shù)A組低于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05）;A組的院內(nèi)感染率、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著低于B組(P＜0.05）。

2.2 兩組預(yù)后比較 見表3。A組的死亡率顯著低于B組(P＜0.05）;生存者A組的生存質(zhì)量良好者明顯多于B組 (P＜0.05）。

3 護(hù)理

3.1 機(jī)械通氣中呼吸道的管理 (1）專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)工作狀態(tài)，隨病情變化及監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整參數(shù)，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、心率、血氧飽和度、血壓并作詳細(xì)記錄;(2）加強(qiáng)氣道濕化，應(yīng)用加溫濕化器或人工鼻，定時(shí)向氣道滴藥液，稀釋痰液，預(yù)防感染;加強(qiáng)翻身拍背，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)用物要保持無菌，吸痰管插入不宜過深，吸引時(shí)間不應(yīng)超過15s:保持呼吸機(jī)管道通暢，防止扭曲、脫開。

表2 兩組患者臨床療效比較 (）

表2 兩組患者臨床療效比較 (）

與B組比較，△P＜0.05。下同

組別A組B組院內(nèi)感染率(%）18.5△30.8入住ICU天數(shù)(d）19.5±5.2 22.5±10.1機(jī)械通氣時(shí)間(d）9.2±5.4△15.2±8.6

表3 兩組患者預(yù)后比較 n(%）

3.2 使用冰毯中的護(hù)理 (1）冰毯放置于患者身下，以整個背部為佳，其上覆蓋一層尿墊或中單，避免與皮膚直接接觸，防止凍傷;(2）觀察冰毯工作情況，管道是否扭曲，肛溫傳感器是否脫落滑出，保持冰毯處于正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài);(3）冰毯使用中嚴(yán)密觀察降溫效果，及時(shí)記錄降溫時(shí)間;觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動、人機(jī)對抗等現(xiàn)象，可加用冬眠肌松合劑，酌情調(diào)整藥物泵注速度，觀察皮膚末端和耳廓處血液循環(huán)情況，定時(shí)進(jìn)行局部按摩，四肢應(yīng)墊軟枕以免凍傷，低溫腸蠕動減少時(shí)應(yīng)觀察胃潴留、腹脹、便秘甚至胃出血，并予相應(yīng)處理。(4）如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動、人機(jī)對抗等現(xiàn)象，加用冬眠肌松合劑，酌情調(diào)整藥物泵注速度。

4 討論

特重型顱腦損傷是一種臨床常見的嚴(yán)重危象。GCS評分作為迅速評估顱腦損傷病情及預(yù)后的指標(biāo)已被臨床上廣泛采用。普遍認(rèn)為入院時(shí)GCS 3～5分的特重型顱腦操作的死亡率超過60%，而GCS 3分的死亡串接近100%[1]。

為降低特重型顱腦損傷患者的病死率，應(yīng)加強(qiáng)綜合治療，注重預(yù)防二次腦損傷，降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓及腦血流。我們發(fā)現(xiàn)，特重型顱腦損傷患者應(yīng)重視對原發(fā)傷早診早治，對于有手術(shù)指征的患者，在補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定循環(huán)同時(shí)，迅速采取必要的手術(shù)以及注重對重要臟器的支持治療，但患者的病死率仍達(dá)64%;而在上述處理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行早期、有效的亞低溫治療，臨床效果滿意，患者的病死率明顯降低，同時(shí)生存者生活質(zhì)量明顯提高。亞低溫治療可降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫[2]，降低顱內(nèi)壓和腦代謝抑制酶促反應(yīng)，從而減少氧自由基產(chǎn)生，改善腦血流，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。

有人會擔(dān)心在亞低溫治療期間配合應(yīng)用冬眠肌松合劑會抑制患者的咳嗽反應(yīng)，增加肺部感染的機(jī)會。但我們發(fā)現(xiàn):應(yīng)用亞低溫治療以后，通過切實(shí)做好患者的生活護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理工作，可預(yù)防患者的肺部并發(fā)癥、凍傷及褥瘡的發(fā)生，患者的臨床預(yù)后顯著改善，機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，亞低溫治療組的院內(nèi)感染率反而明顯下降。

[1]譚翱，蘭祖秀，謝寶君，等.應(yīng)用聯(lián)合減壓術(shù)治療中晚期腦疝療效觀察[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(）:172～173

[2]王永謙，王維平，張建生.亞低溫治療對急性重型顱腦損傷患者局部腦氧飽和度及腦脊液乳酸的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14(3）:160 ～ 162.