李愛國

(紹興第二醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

暈厥是突然的、短暫的意識喪失,是臨床工作中十分常見的危重癥。引起此癥狀的病因很多,可見于血管抑制性、腦源性、心源性等,臨床診治比較困難。近十年來,隨著動態(tài)心電圖檢查在臨床上的廣泛應(yīng)用,心律失常引起的心源性暈厥的臨床診斷得到了極大的重視,現(xiàn)將臨床疑診為心源性暈厥者120例作24小時動態(tài)心電圖檢查,了解暈厥與心電圖變化之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2007年1月～2009年12月臨床疑診為心源性暈厥者120例,其中男57例,女63例,平均年齡(51.2±3.6)歲,均發(fā)生過一次或多次暈厥。暈厥持續(xù)時間最長達(dá)數(shù)分鐘,病史2天～12年。靜態(tài)心電圖、超聲心動圖、腦電圖、CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)暈厥的直接原因,臨床上疑為嚴(yán)重心律失常所致。所有患者檢查前均停用抗心律失常藥1周。

1.2 方法 采用BI9000TL動態(tài)心電圖記錄器,24小時連續(xù)記錄,囑患者做易暈厥的行為,檢查期間患者家屬需協(xié)助詳細(xì)記錄活動日志,準(zhǔn)確記錄暈厥發(fā)作的時間。經(jīng)信息回放、處理及分析,再加以人工判斷和校正,并結(jié)合病史、體格檢查等結(jié)果綜合分析,確定暈厥的病因。

2 結(jié) 果

120例中發(fā)生與嚴(yán)重心律失常發(fā)作時間一致的暈厥39例。檢測出短陣室性心動過速6例,暈厥2例;反復(fù)發(fā)作短陣房性心動過速、間歇性房顫8例,暈厥2例;房顫或房撲伴長R-R間期77例,暈厥28例;持續(xù)性竇性心動過緩或竇房阻滯、竇性停搏7例,暈厥4例;房室傳導(dǎo)阻滯6例,暈厥3例;單純房性期前收縮、室性期前收縮6例,無暈厥。說明心源性暈厥主要是長時間的心室停搏所致,長RR間期與暈厥一致(見圖1～3)。

圖1 緩慢型房顫患者,R-R期長達(dá)3.4秒

圖2 高度房室傳導(dǎo)阻滯,連續(xù)6個P波后無QRS波,停搏時間長達(dá)7.0秒

圖3 顯著竇性心動過緩,心室率僅為28次/min

3 討 論

暈厥是一種短暫性意識喪失,引起的病因有很多,其中心源性暈厥病情重、預(yù)后差,常為猝死的前奏或組成部分,輕者引起阿斯綜合征發(fā)作,重者導(dǎo)致死亡。因此明確暈厥的病因十分重要。動態(tài)心電圖可長時間不間斷地描記動靜狀態(tài)下的心電改變,能準(zhǔn)確反映心電變化與突發(fā)病變之間的關(guān)系。本結(jié)果顯示,在不明原因的暈厥中,有39例出現(xiàn)各種類型的嚴(yán)重心律失常,包括竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、陣發(fā)性室上性(或室性)心動過速等,其中有2例是室性心動過速后暈厥,心室率180次/min,考慮是嚴(yán)重的快心室率導(dǎo)致心臟舒張充盈和心搏量降低引起低血壓致暈厥;房顫或房撲伴長R-R間期是發(fā)生了陣發(fā)性高度房室傳導(dǎo)阻滯,連續(xù)多個F或f波后無QRS波,可能出現(xiàn)了連續(xù)性隱匿性傳導(dǎo)[1],也可能為病理性阻滯,如臨床上反復(fù)暈厥,應(yīng)干預(yù)治療;短陣房性心動過速、間歇性房顫終止后暈厥是因為恢復(fù)竇性心律或出現(xiàn)交界性逸搏的時間較長,往往是病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖特征之一。持續(xù)性竇性心動過緩或竇房阻滯、竇性停搏系竇房結(jié)或雙結(jié)病變[2]。圖2所示的高度房室傳導(dǎo)阻滯,考慮是由于心臟停搏時間過長、心輸出量明顯減少導(dǎo)致腦部缺血缺氧引起的暈厥。對上述心室長時間停搏反復(fù)發(fā)生者應(yīng)予安裝起搏器,進(jìn)一步治療。本組另有10例暈厥患者未檢測出嚴(yán)重的心律失常,但是檢查陰性者尚不能排除心源性暈厥,因為1次24小時動態(tài)心電圖檢查并不能將患者的所有心律失常完全檢測出,應(yīng)給予多次檢查,提高診斷陽性率。

24小時動態(tài)心電圖對臨床上黑朦、暈厥等癥狀可以作長時間的動態(tài)觀察,客觀地記錄到引起心源性暈厥的心律失常,為明確診斷進(jìn)一步治療(如安裝人工心臟起搏器等)提供了理論依據(jù),不失為一種理想的檢查手段。

[1] 何紅.心房顫動伴長R-R間期的機制與臨床.心電學(xué)雜志,2007,26(4):260

[2] 趙易.病態(tài)竇房結(jié)綜合征.心電學(xué)雜志,2009,28(4):265