彭妍鈺，潘蓉蓉

遼寧省人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧沈陽 110016

充血性心力衰竭是心內(nèi)科常見病之一，因心輸出量下降導致機體組織器官的灌注量減少，繼而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)，如水鈉潴留引起的水腫、呼吸困難、活動受限等，其病死率高，預后差，已成為21世紀影響人類健康的公共衛(wèi)生問題[1]。在充血性心衰的治療中，利尿劑的應用扮演著重要角色，可以減輕機體內(nèi)的水鈉潴留，緩解部分臨床癥狀，減輕水腫及心臟前負荷。托拉塞米是作用于腎小管髓袢的利尿劑，它與呋塞米、布美他尼并列為美國心臟病協(xié)會推薦的治療心衰的袢利尿劑[2]。本文通過對臨床應用托拉塞米與呋塞米的比較，旨在探討托拉塞米安全性及其對心功能改善的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 入選標準及基本情況 2010年7月～2010年11月充血性心力衰竭住院患者40例（NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級），所有患者入院時均根據(jù)病情給予心衰基礎治療。

1.1.2 排除標準 ①嚴重排尿困難、腎功能衰竭、無尿，并對其他袢利尿劑無反應；②肝昏迷或肝昏迷前期；③低血容量、低血壓；④低鈉血癥/低鉀血癥；⑤對托拉塞米或磺酰脲類有過敏反應；⑥伴有急性心肌梗死或嚴重心律失常。

將患者隨機分成兩組：托拉塞米組20例，男13例，女7例，年齡 58～80 歲，平均（69.55±6.00）歲，呋塞米組 20 例，男 9例，女 11 例，年齡 60～78 歲，平均（70.9±8.24）歲。 兩組患者基本情況及其他基線特征差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

托拉塞米組使用托拉塞米（商品名特蘇尼，南京新港醫(yī)藥有限公司）20 mg/次，每日1次靜脈注射；呋塞米組使用呋塞米20 mg/次，每日1次靜脈注射。整個用藥期間低鹽飲食，用藥療程為7 d。

1.3 觀察指標及判斷療效標準

以平均24 h尿量增加量作為主要療效指標，檢測用藥后24 h尿量增加情況評估療效。用藥后24 h尿量較用藥前24 h尿量減少或增加＜30%為無效；用藥后24h尿量較用藥前24h增加≥30%為有效。根據(jù)尿量增加情況進一步分析用藥前后心功能改善的有效率（顯效：心功能改善2級；有效：心功能改善1級；無效：未達到有效標準）。所有患者治療前后均檢測血壓、心率、血常規(guī)、血電解質及肝腎功能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0進行統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療后尿量的變化

用藥后24 h，兩組尿量均明顯增加，托拉塞米組平均 24 h尿量增加量為（861.0±133.0）ml，顯著高于呋塞米組的（591.5±130.0）ml（P＜0.05）。 治療 7 d 后兩組患者心功能均有所改善，但有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組用藥后療效比較（ ±s）Tab.1 Comparison of efficacy of the two groups after treatment( ±s)

表1 兩組用藥后療效比較（ ±s）Tab.1 Comparison of efficacy of the two groups after treatment( ±s)

組別 例數(shù)20 20托拉塞米組呋塞米組P值平均24 h尿量增加量（ml/24 h）861.0±133.0 591.5±130.0＜0.05心功能改善（EF值改善幅度%）1.650±0.750 1.325±0.520＞0.05

2.2 兩組用藥后副反應比較

見表2。

表2 兩組用藥后副反應比較（例）Tab.2 Comparison of side effects of the two groups after treatment(case)

2.3 兩組安全性比較

治療前，托拉塞米組 K+濃度（4.05±0.32）mmol/L，呋塞米組（4.28±0.28）mmol/L，治療 7 d 后，兩組 K+濃度均有下降，托拉塞米組為（3.91±0.21）mmol/L，呋塞米組為（3.65±0.35）mmol/L，但托拉塞米組K+濃度下降較少 （P＜0.05），監(jiān)測兩組患者血壓、肝腎功能相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組不良反應比較

7例托拉塞米治療患者用藥過程中出現(xiàn)輸液一過性疼痛，未發(fā)生其他不良反應。

3 討論

托拉塞米是一種新型的吡啶磺酰脲類袢利尿劑，它作用于腎小管髓袢升支粗段及遠曲小管，抑制Na+和Cl-的重吸收，發(fā)揮利尿作用。由于利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌因子活動，尤其是RAS系統(tǒng)，這有悖于心衰的治療；托拉塞米具有抑制醛固酮分泌的作用，抑制腎小管細胞漿中醛固酮與受體結合，降低醛固酮的作用[3]。所以托拉塞米與呋塞米比較，增加尿量效果明顯。在臨床應用中，呋塞米存在耐藥問題，經(jīng)常需要間歇用藥[4]；而托拉塞米目前報告結果在短期內(nèi)應用（7 d內(nèi)）尚未發(fā)現(xiàn)耐藥問題。本研究中，呋塞米組中不排除存在耐藥問題，患者對呋塞米利尿機制不敏感直接影響了平均24 h尿量增加量。在觀察中發(fā)現(xiàn)，托拉塞米利尿溫和，且作用時間長，對K+代謝影響比呋塞米少，這在一定程度上體現(xiàn)了托拉塞米的安全性優(yōu)于呋塞米。該藥主要在肝臟代謝，所以對腎功能不全者應用較安全，可以長期使用。胡越成等[5]報道單用呋塞米或托拉塞米以及二者聯(lián)合使用螺內(nèi)酯治療心力衰竭，觀察不同用藥組血鉀水平及血鈉變化量，提示血鈉變化量托拉塞米聯(lián)用螺內(nèi)酯組強于單用托拉塞米組，四組間血鈉濃度差異無統(tǒng)計學意義。四組患者用藥前后血鉀濃度差異無統(tǒng)計學意義，但在血鉀變化量方面，托拉塞米聯(lián)用螺內(nèi)酯組最小，而呋塞米組最大。通過上述結果可以提示我們，在臨床中使用托拉塞米加用螺內(nèi)酯，可以減少體內(nèi)Na+潴留，減少血K+排出，增加了用藥安全性。必要時根據(jù)患者病情，為了改善心衰患者心功能，可托拉塞米與呋塞米交替使用。在本文中，托拉塞米組24 h尿量增加量明顯多于呋塞米組，且低血鉀的發(fā)生率托拉塞米組低于呋塞米組。兩組在對肝、腎功能及低血壓方面均未發(fā)生不良事件。所以托拉塞米同呋塞米一樣，可以短期安全地應用到臨床中，其改善心功能的作用與呋塞米一樣有效。Lopez等[6]給予慢性心衰患者口服托拉塞米6個月顯示出改善交感激活狀態(tài)、抗心室重塑的功能。若上述作用明確，那么長期應用托拉塞米是治療心力衰竭的不錯選擇。我國尚缺乏長期應用托拉塞米的臨床觀察結論。

[1] 楊躍進.心力衰竭的進展[J].中國循環(huán)雜志，2006,12（6）：407-411.

[2]Hunt SA,Baker DW,Chin MH,et al.ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult：executive summary[J].J Heart Lung Transplant,2002,21(2)：189-203.

[3]VeeraveeduPT,WatanabeK,MaM.Torasemide,a long-actingloopdiuretic,reduces the progression of myocarditis to dilated cardiomyopathy[J].Eur J Pharmacd,2008,581(1-2)：121-131.

[4]Brater DC.Clinical pharmacology of loop diuretics [J].Drugs,1991,41：14-22.

[5]胡越成,張曉曉,萬征,等.托拉塞米與呋塞米對急性心力衰竭患者尿量及電解質影響比較[J].臨床薈萃,2009,24(15)：48.

[6]Lopez B,Gonzalez A,Beaumont J,et al.Identification of a potential cardiac antifibrotic mechanism of torasemide in patients with chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2007,50(9)：859-867.