張 勇,李德春,戴賽民,郭子健,過建工,周 鵬,周俊晶

(1.蘇州大學(xué)附屬無錫第四醫(yī)院肝膽外科,江蘇無錫,214062;2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科,江蘇蘇州,215006)

肝細胞肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,手術(shù)切除仍是首選的治療方法,但由于肝癌的惡性程度較高,即便能實施手術(shù)切除的患者,目前總的5年生存率仍然較低。體質(zhì)量指數(shù)作為一個能反映蛋白質(zhì)能量型營養(yǎng)不良及肥胖的可靠指標(biāo),對惡性腫瘤治療的影響正越來越引起人們的關(guān)注。研究表明,體質(zhì)量指數(shù)的異常與多種惡性腫瘤的進展相關(guān),包括乳腺癌、肺癌、直腸癌、膀胱癌、腎癌、子宮內(nèi)膜癌等[1-7]。肝癌術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)與肝癌預(yù)后的關(guān)系目前尚不清楚,為此,作者回顧性分析了本院腫瘤外科1998～2005年實施的105例肝細胞性肝癌切除患者的臨床資料和其術(shù)前BMI的關(guān)系。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1998～2005年本院腫瘤外科收治并手術(shù)的肝細胞性肝癌患者105例,所有病例診斷均經(jīng)病理檢查證實?；颊吣信壤秊?.09∶1,平均年齡及中位年齡均為52歲。根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)肥胖特別工作組制定的亞洲成人標(biāo)準(zhǔn)分組,16例患者屬于低體質(zhì)量組,43例患者屬于正常體質(zhì)量組,35例患者屬于超重組,11例患者屬于肥胖組。和正常體質(zhì)量組相比較,AFP、腫瘤的大小和病理分期在各組之間的差異都有統(tǒng)計學(xué)意義;年齡、性別、Child-Pugh分期在各組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不同體質(zhì)量指數(shù)的肝細胞肝癌患者的臨床特征

1.1 手術(shù)方法

所有病例均行肝葉、肝段或肝不規(guī)則切除。

1.2 分組方法

根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)肥胖特別工作組制定的亞洲成人標(biāo)準(zhǔn),BMI 18.5～22.9 kg/m2為正常,<18.5 kg/m2為低體質(zhì)量,23.0～24.9kg/m2為超重,≥25 kg/m2為肥胖。

1.4 研究觀察終點及隨訪情況

本研究采用以下幾個終點為研究終點:①總生存時間(OS):指觀察到的生存時間,即指隨訪開始日期至死亡日期或末次隨訪日期;②無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(肝內(nèi)或肝外)生存時間:觀察到的肝內(nèi)或肝外無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的生存時間。

本研究隨訪開始時間以肝切手術(shù)后的時間為起點。隨訪采用電話,門診復(fù)查兩種方式,隨訪時間跨度為10～77個月。平均47個月,3年隨訪率為100%,5年隨訪率為98%。

2 結(jié) 果

2.1 不同BMI組患者的總生存、無肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存和無肝外轉(zhuǎn)移生存的相對危險度

所有病例資料根據(jù)其BMI分成4組,進行生存分析(各組患者的總生存、無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存的危險度分析結(jié)果見表2。以低體質(zhì)量組作為對照組,計算另外3組患者的總生存率、無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存在各組中的相對危險度。結(jié)果顯示:正常組、超體質(zhì)量組和肥胖組的相對危險度均小于1。

2.2 預(yù)后影響因素的單因素分析結(jié)果

低體質(zhì)量組總生存率低于正常體質(zhì)量組和超重組、肥胖組,其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.0001)。正常體質(zhì)量組和超重組、肥胖組之間總生存率比較無差異(P值分別為0.834,0.242)。超重組和肥胖組之間總生存率比較差異無顯著性(P=0.224)。

表2 不同體質(zhì)量指數(shù)組的總體生存率、無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的生存率分析

按照觀察到的無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(肝內(nèi)或肝外)的存活時間進行無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(肝內(nèi)或肝外)生存分析,可見低體質(zhì)量組患者的無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(肝內(nèi)或肝外)生存率低于正常體質(zhì)量組(P<0.000 1),超重組(P<0.000 1)和肥胖組(P=0.002),正常體質(zhì)量組和超重組、肥胖組之間無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(肝內(nèi)或肝外)生存率比較無差異(P值分別為0.922,0.973)。超重組和肥胖組之間無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(肝內(nèi)或肝外)生存率比較也無差異(P=0.688)。

2.3 預(yù)后影響因素的多因素分析結(jié)果

病例資料的多因素分析結(jié)果表明(表3),AFP(P=0.048)、腫瘤大小(P=0.040)、腫瘤病理分期(P<0.001)、BMI分組(P=0.044)可作為顯著的獨立的肝癌預(yù)后因素。

表3 影響肝癌術(shù)后總體生存的多因素分析

3 討 論

原發(fā)性肝癌切除后的預(yù)后受到諸如AFP濃度,腫瘤大小,腫瘤數(shù)目和是否合并肝硬化等因素的影響[8]。研究表明,作為一個能反映蛋白質(zhì)能量型營養(yǎng)不良及肥胖的可靠指標(biāo),體質(zhì)量指數(shù)的異常與多種惡性腫瘤的進展相關(guān),包括乳腺癌、肺癌、直腸癌、膀胱癌、腎癌、子宮內(nèi)膜癌等。Larsson等報道,多中心的研究數(shù)據(jù)表明在西方國家,體質(zhì)量指數(shù)的增加和肝癌的發(fā)生上升有關(guān)[9-10]。而Batty等對亞太地區(qū)群組研究的數(shù)據(jù)分析認為,在中國、日本,數(shù)據(jù)表明體質(zhì)量指數(shù)上升與肝癌的發(fā)生減少有關(guān)[11]。目前BMI與原發(fā)性肝癌術(shù)后預(yù)后的關(guān)系尚不清楚。

Kaplan-Meier法單因素生存分析的結(jié)果顯示,低體質(zhì)量組的總體生存率低于正常體質(zhì)量組和超重組、肥胖組。而正常體質(zhì)量組和超重組、肥胖組之間的差異則并不明顯。同樣,在無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移生存分析中,低體質(zhì)量組的無無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移生存率低于正常體質(zhì)量組和超重組、肥胖組,而后3組之間的差異則并不明顯。由此,作者認為,低體質(zhì)量患者的總體生存率和無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移生存率均低于正常體質(zhì)量組和超重組、肥胖組,隨著營養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn),免疫狀況改善,體質(zhì)量指數(shù)達到正常組之上后,其對肝癌切除術(shù)后預(yù)后的影響就無顯著意義了。

為了進一步分析AFP、腫瘤的大小和病理分期在各組中對結(jié)果的影響,作者采用了Cox比例風(fēng)險模型進行了多因素預(yù)后分析。結(jié)果顯示,在總體生存和無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移生存中,體質(zhì)量指數(shù)都可以作為一個獨立的預(yù)后影響因素存在。低體質(zhì)量指數(shù)表明存在蛋白能量型營養(yǎng)不良,有利于一些腫瘤的發(fā)生和進展,而提高蛋白質(zhì)的供給可以改善營養(yǎng)狀況,提高機體的免疫力,有助于腫瘤術(shù)后的恢復(fù)。

[1] Dietz A T,Newcomb P A,M arcus P M,et al.The association of body size and large bowel cancer risk in Wisconsin(U-nited States)women[J].Cancer Causes Control,1995,6(4):30.

[2] Kune G A,Kune S,Watson L F.Body weight and physical activity as predictors of colorectal cancer risk[J].Nutr Cancer,1990,13(6):9.

[3] West D W,Slattery M L,Robison L M,et al.Dietary intake and colon cancer:Sex and anatomic site-specific associations[J].Am J Epidemiol,1989,130(2):883.

[4] Lacey J V,Leitzmann M,Brinton L A,et al.Weight,Height,and Body Mass Index and Risk for Ovarian Cancerin a Cohort Study.Ann Epidemiol[J].2006,16:869.

[5] Wina T,Ritchieb A J,Wellsb F C,et al.The incidence and impact of low body mass index on patients with operable lung cancer[J].Clinical Nutrition,2007,26:440.

[6] Ecke T H,Schlechte H H,Gunia S,et al.Body mass index(BM I)and mutations of tumor suppressor gene p53(TP53)in patients with urinary bladder cancer[J].Urol Oncology,2008,26:470.

[7] Sawada N,Inoue M,Sasazuki S,et al.Body Mass Index and Subsequent Risk of Kidney Cancer:A Prospective Cohort Study in Japan[J].Ann Epidemiol,2010,20:466.

[8] 嚴(yán)律南.肝臟外科.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:480.

[9] Larsson S C,Wolk A.Overweight,obesity and risk of liver cancer:a metaanalysis of cohort studies[J].Br J Cancer,2007,97:1005.

[10] Batty G D,Shipley M J,Kivimaki M,et al.Obesity and overweight in relation to liver disease mortality in men:38 year follow-up of the original Whitehall study[J].Int J Obes,2008,32:1741.

[11] Batty G D,Barzi F,Huxley R,et al.Obesity and liver cancer mortality in Asia:T he Asia Pacific Cohort Studies Collaboration[J].Cancer Epidemiol,2009,33:469.