310002 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū) 楊敏 范茂丹 周磊

隨著人民生活水平的提高，我國(guó)高血壓病患病率明顯上升，據(jù)全國(guó)三次大規(guī)模高血壓普查，我國(guó)65歲以上老年人中35%有高血壓，其中67.4%的患者血壓沒有得到較好的控制[1]。老年高血壓患者不少患有嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，威脅生命。因此，給予老年高血壓患者正確的用藥指導(dǎo)，進(jìn)行合理的降壓藥物治療，對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率有重要的意義。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2010-01-01—12-31，共接收高血壓病療養(yǎng)員327例，男242例，女85例；年齡58～89歲，平均年齡(69.24±12.48)歲。

1.2 高血壓的診斷與分級(jí) 高血壓的診斷與分級(jí)參照1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 降壓藥物使用情況 統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者常用的降壓藥物主要有利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑6類藥物。327例老年患者服用降壓藥物種類1～5種，平均(2.27±0.34)種。

2 常用的降壓藥物

2.1 利尿劑 主要用于無并發(fā)癥的老年高血壓病患者，既可以單獨(dú)使用，也可以與其他降壓藥物聯(lián)合使用。多數(shù)老年人高血壓?jiǎn)斡美騽┚涂傻玫娇刂?，但長(zhǎng)期服用利尿劑治療可引起低鉀血癥，另外利尿劑治療中血脂參數(shù)可有短期升高，并影響糖及嘌呤代謝。因此糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等患者不宜使用利尿劑，在治療過程中定期復(fù)查生化及電解質(zhì)等指標(biāo)，必要時(shí)補(bǔ)鉀或并用保鉀利尿劑。

2.2 鈣拮抗劑 有降低外周血管阻力、抗血小板凝集、抗心律失常、保護(hù)血管壁和改善心肌供血供氧的作用，尤其適用于老年收縮期高血壓患者，是治療老年高血壓病的一線藥物，降壓過程不減少心、腦、腎等重要臟器的血流量，對(duì)血糖、血脂無影響[3]。其主要不良反應(yīng)為頭痛、面紅、踝部水腫。

2.3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 主要通過減低外周血管阻力而降壓，長(zhǎng)期使用無糖、脂代謝改變，同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心室順應(yīng)性，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，尤適用于合并心衰的老年高血壓者。同時(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善胰島素抵抗，降低腎小球囊內(nèi)壓，減輕腎小球高濾過狀態(tài)，減少尿蛋白，在延緩腎功能不全的降壓治療上優(yōu)于其他降壓藥物。不適用于干咳、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀等患者。

2.4 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 能夠直接作用AT1受體，拮抗AngⅡ的升壓作用，不良反應(yīng)較血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑輕微。主要用于高血壓合并腦血管病、糖尿病、腎臟疾病患者的治療，也可用于有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑適應(yīng)證而不能耐受其不良反應(yīng)的病人。

2.5 β受體阻滯劑 能夠增加左室射血分?jǐn)?shù)，減輕左室擴(kuò)張程度，抑制兒茶酚胺的作用，可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，但對(duì)合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、周圍血管病、心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜常規(guī)使用。

2.6 α受體阻滯劑 能改善血脂代謝，對(duì)糖代謝無影響，能使前列腺增生病人排尿困難癥狀減輕。但降壓過程中易出現(xiàn)體位性低血壓，不適合應(yīng)用于老年高血壓病病人[3]。

3 用藥指導(dǎo)

3.1 合理平穩(wěn)降壓 老年高血壓患者年齡大、病史長(zhǎng)、病情復(fù)雜，機(jī)體調(diào)節(jié)系統(tǒng)敏感性下降，對(duì)目前的血壓水平有一定的耐受性，對(duì)血壓突然變化的調(diào)節(jié)能力差。除高血壓急癥外，降壓以在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)逐漸降低為宜，從小劑量(成人1/2～1/3)開始服藥，在幾天或數(shù)周內(nèi)把血壓控制在目標(biāo)水平。避免因血壓驟降引起重要臟器如腦動(dòng)脈供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致跌倒等不良事件發(fā)生。

3.2 個(gè)體化降壓 在藥物治療時(shí)，由于老年人生理性的代謝功能下降及機(jī)體的退行性改變，影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程，使藥物不良反應(yīng)和藥物中毒的可能性也增加。同時(shí)，不同個(gè)體每天的血壓高峰時(shí)段、對(duì)不同降壓藥物的敏感性、降壓效果也不盡相同。因此，藥物種類的選擇、劑量、劑型、給藥途徑等都要根據(jù)個(gè)體的具體情況而定，不能千篇一律，需要根據(jù)實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)值，制定個(gè)體化降壓目標(biāo)和治療措施。

3.3 簡(jiǎn)單化降壓 首先選擇單種藥從小劑量開始，根據(jù)主觀癥狀及血壓波動(dòng)情況逐漸調(diào)整劑量。老年高血壓患者血壓波動(dòng)大、清晨血壓較高，需要2種或3種藥物聯(lián)合治療才能達(dá)到預(yù)期降壓目標(biāo)，聯(lián)合用藥可以提高療效，減少藥量和副作用。

3.4 終生降壓 用藥期間忌驟停藥物，高血壓病的藥物治療是長(zhǎng)期的，特別是老年高血壓患者應(yīng)終生服藥，當(dāng)血壓控制理想、穩(wěn)定后，藥量可以減到維持劑量。

3.5 觀察藥物的不良反應(yīng) 各類降壓藥物作用特點(diǎn)不同，所引起的不良反應(yīng)也不同。如利尿劑常引起血鉀降低并影響糖、脂及嘌呤代謝；鈣拮抗劑主要不良反應(yīng)為頭痛、面紅、踝部水腫；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不適用于干咳、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀等患者；β受體阻滯劑對(duì)慢性阻塞性肺疾病、哮喘、周圍血管病、心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜常規(guī)使用。需要指導(dǎo)高血壓患者根據(jù)具體情況，選擇時(shí)機(jī)復(fù)查血尿常規(guī)、生化檢查、心電圖等項(xiàng)目。

總之，由于老年人的生理特點(diǎn)，用藥不當(dāng)易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至威脅生命。正確的用藥指導(dǎo)是藥物治療的前提，如果患者不按時(shí)服藥，不合理用藥，則不能達(dá)到預(yù)期的效果與目的。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)對(duì)提高高血壓病用藥質(zhì)量，增強(qiáng)高血壓病的控制，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率有重要意義。

[1]葉江洪，王靜華，楊進(jìn)東，等.健康教育對(duì)高血壓患者藥物治療依從性的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20(4)：18-19.

[2]吳可貴.1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓治療指南[J].高血壓雜志，1999，7(2)：97-100.

[3]王紅海.老年人高血壓病治療原則及其降壓藥物[J].人民軍醫(yī)，2004，47(10)：605-607.