馬翠玲 尹風玲

河南商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476100

胰十二指腸切除術(pancraticoduodenectomy,PD)是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤的主要方法,手術復雜,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,病死率高[1]。有些并發(fā)癥甚至是致命的,如胰漏、出血等,還有些并發(fā)癥很難治愈,因此其并發(fā)癥的防治與處理是外科醫(yī)生必須重視的問題。本文著重討論其中一些嚴重的并發(fā)癥,包括胰瘺、膽瘺、出血、胃排空障礙以及感染的觀察與護理。

1 一般資料

2006-05～2010-04在我院住院的38例胰十二指腸切除術患者,全部實施胰十二指腸根治術,術后16例出現并發(fā)癥,年齡51～67歲,平均58歲,男10例,女6例;術后并發(fā)癥中,出血7例,瘺12例,胃排空障礙 8例,經積極治療后,胰瘺死亡2例,失血性休克死亡1例,其余均康復出院。

2 術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.1瘺的觀察與護理胰十二指腸損傷后消化酶外溢及胰空腸吻合口,手術使胰液與腸液腸激酶接觸,胰酶活化及對組織的消化作用是胰損傷后多種并發(fā)癥的根源[2]。術后膽瘺是膽道外科中一種嚴重的并發(fā)癥,處理不當后果嚴重,甚至危及生命。此類患者一般發(fā)生在術后1周內,護理上應密切觀察患者的腹痛及引流情況,對疑有膽瘺的病人每天測定上腹引流的膽紅素量,如果出現逐漸上升或明顯升高應考慮膽瘺。胰漏是胰十二指腸切除術后常見和嚴重的并發(fā)癥,多發(fā)生于術后5～7 d,手術修補難以成功,一般采用非手術治療。有效引流,持續(xù)吸引,抑制胰腺外分泌,密切的觀察與護理是治療的關鍵。術后觀察患者腹痛、腹脹、發(fā)熱情況,觀察引流液的顏色、量、性質,監(jiān)測淀粉酶、膽紅素變化,如患者出現腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液增加伴有灰白色混濁并帶有少量壞死組織,引流液淀粉酶增高,考慮胰瘺;如腹腔引流液增加伴有黃色混濁液體要警惕腸瘺和吻合口瘺。本組發(fā)生膽瘺2例,胰瘺6例,十二指腸瘺2例,混合瘺2例,其中1例胰瘺和1例混合瘺因并發(fā)腹腔內感染,因出現敗血癥、膿毒血癥、感染性休克而死亡,其余均康復出院。

2.2出血的觀察與護理術后出血是胰十二指腸切除術危險性極大的并發(fā)癥,發(fā)生率約占總并發(fā)癥的10%,發(fā)生后病死率高達10%[3]。其可分為腹腔內出血和消化道出血。術后密切觀察患者心率和血壓,注意補充血容量,防止肺水腫和心衰,當心率＞100～120次/min應警惕,觀察切口敷料有無短期內大量血性滲液或自引流管內流出大量血性液體。嘔吐和便血時要觀察嘔血和便血特點,協助醫(yī)生做出正確診斷。急性出血期間絕對臥床休息,半臥位頭偏向一側,防止嘔吐物引起窒息。及時清理分泌物和血跡,避免惡性刺激,做好口腔護理,便血時及時擦凈肛門,保持肛周清潔,防止?jié)裾詈蛪函彙Ｃ芮杏^察患者的精神狀態(tài)、呼吸、血壓,當患者分泌物增加時,為防止窒息,囑其讓唾液、胃液自然從口角流出,不要用力咳嗽、嘔吐,避免引起喉頭水腫、胃部痙攣、黏膜刺激損傷出血。本組發(fā)生7例出血,2例出現腹腔內出血,3例出現消化道出血,2例合并腹腔內出血及消化道出血,后者其中有1例出現失血性休克而死亡,其余均康復出院。

2.3胃排空障礙的觀察與護理胃排空障礙常見于保留幽門的胰十二指腸切除術,術中應盡量避免損傷Latarget神經及其分支,盡可能保留胃小彎側的血運,吻合前先用手指擴張幽門[4]?？墒羌幢闳绱诉€有部分病人出現胃排空障礙,為此,可以施行預防性胃造瘺和空腸造瘺。通過單一的胃造瘺既能減壓,又可同時輸入腸內營養(yǎng),增加安全因素,以胃造瘺代替長時間留置的鼻胃管,可顯著減少病人痛苦。所使用的導管稱為Ⅱ型PS管。該管由兩根不同的導管組合,其一為減壓管(22～24號 T字管),另一為營養(yǎng)管(內徑2 mm的硅膠管,其前端為14號硅膠管)。營養(yǎng)管通過T管腔,并在離T管體外開口約5 cm處從T管引出。營養(yǎng)管穿過胃壁和腹壁時均在T管直臂管腔內行走,避免了兩根管子通過同一戳孔并行穿出而出現滲漏,從而可消除胃造瘺的并發(fā)癥。這種造瘺方法既兼有胃造瘺(減壓性)和空腸造瘺(營養(yǎng)性)的功用,又完全避免了空腸造瘺可能發(fā)生的并發(fā)癥[5-6]。本組胃排空障礙發(fā)生8例,5例經胃腸動力藥物應用好轉,1例經胃造瘺,2例經空腸造瘺等治療均康復出院。

2.4感染的觀察與護理胰十二指腸復合傷術后感染主要為腹腔內感染和切口感染。腹腔內感染多因胰瘺、膽瘺和腹腔內積液或積血引流不暢引起[7],多伴有腹腔內積液引流不暢,表現為腹腔引流管引流出膿性混濁液體,有時伴有惡臭味、發(fā)熱、白細胞計數增高,引流液培養(yǎng)有細菌生長。如腹腔內積液已形成包裹或假性囊腫,必要時在B超引導下穿刺放置管引流,若積液量大或閉合引流的效果不好,及時采取開放引流。有效引流是控制感染的主要措施[8]。切口感染多是切口污染、皮下積血、積液引起的,多發(fā)生術后 3～5 d,術后密切觀察切口有無紅腫壓痛、切口敷料有無滲血滲液、皮下有無積液、積血及體溫、脈搏等變化。本組發(fā)生2例腹腔內感染和1例切口感染,除2例腹瘺并發(fā)腹腔內感染死亡外,其余經重新置管和創(chuàng)口敞開等有效引流及敏感抗生素應用后,均康復出院。

3 小結

胰十二指腸切除術術后并發(fā)癥主要有胰瘺、膽瘺、十二指腸瘺、腹腔內出血、消化道出血、胃排空障礙及感染等,護理重點是要密切觀察病情變化,保持腹腔引流管通暢,密切觀察腹腔引流液形狀及嘔吐、大便情況,加強出血及生命體征變化的觀察,做好腹腔、切口感染的預防及護理,促進患者康復。

[1]彭淑牖,劉穎斌.胰十二指腸切除術胰腸吻合口漏的防治措施[J].臨床外科雜志,2004,12(4):199.

[2]黎介壽,吳孟超.普外科手術學全集[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:858-866.

[3]彭淑牖,劉穎斌.胰十二指腸切除術后并發(fā)癥的處理[J].肝膽胰外科雜志,2001,13(2):57-58.

[4]曹俊華.25例胰十二指腸切除術后并發(fā)癥的觀察及護理[J].中華護理學雜志,2007,42(8):695-697.

[5]彭淑牖,蔡秀軍,彭承宏,等.減壓營養(yǎng)組合導管在胃癌術后的應用[J].中國實用外科雜志,1998,18:462.

[6]彭淑牖,劉穎斌,王家驊,等.保留幽門胰十二指腸切除術后胃排空障礙的預防和治療[J].中國實用外科雜志,1999,19(6):344.

[7]沈薇,孫曉春.胰十二指腸切除術后早期并發(fā)癥的觀察與護理[J].上海護理,2005,5(4):54-56.

[8]林雪愛,袁慧萍.胃手術并發(fā)吻合瘺或十二指腸切除術后殘端破裂的護理[J].護理與康復,2007,6(5):310-311.