安永男 許煥財(cái) 李宏海 宋先旭

肝圓韌帶在胰十二指腸切除術(shù)中預(yù)防膽瘺的應(yīng)用

安永男 許煥財(cái) 李宏海 宋先旭

目的肝圓韌帶在胰十二指腸切除術(shù)中預(yù)防膽瘺的應(yīng)用。方法我院普外科自2009年6月～2012年10月以來(lái)行胰十二指腸切除術(shù)患者52例，在術(shù)中均用肝圓韌帶圍繞膽腸吻合口一圈，術(shù)后出現(xiàn)2例膽瘺，膽瘺率由9.2%降至4.4%，取得良好的療效。結(jié)果本組病例術(shù)后恢復(fù)均順利，52例中2例患者發(fā)生少量膽瘺，但術(shù)后8～10d膽瘺消失，其余病例未發(fā)生膽瘺，均于術(shù)后7～9d拔出引流管。結(jié)論膽腸吻合時(shí)，將肝圓韌帶圍繞吻合口一圈固定，操作簡(jiǎn)單，取材方便，預(yù)防膽瘺效果好，是一種安全可行的方法。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)肝圓韌帶圍繞膽腸吻合口，不能代替精細(xì)的吻合操作及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)仍應(yīng)重視影響膽瘺的因素。

肝圓韌帶；胰十二指腸切除；預(yù)防膽瘺

膽瘺是胰十二指腸切除術(shù)的主要并發(fā)癥之一[1]，很多外科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)膽腸吻合的質(zhì)量，且常規(guī)放置支撐引流管，旨在防止膽瘺和吻合口狹窄的發(fā)生。大量的臨床實(shí)踐表明，膽瘺的發(fā)生率仍較高，經(jīng)過(guò)引流后可逐漸好轉(zhuǎn)，但膽瘺愈合時(shí)間較長(zhǎng)[2]。2009年6月～2012年10月我院行胰十二指腸切除術(shù)52例，均用肝圓韌帶圍繞膽腸吻合口，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男36例，女16例，年齡范圍在25～71歲，中位年齡在57.5歲。其中患胰頭癌29例，膽管下段癌9例，壺腹部癌8例，十二指腸乳頭癌6例。

1.2 手術(shù)方法具體手術(shù)操作方法為進(jìn)腹時(shí)注意保護(hù)肝圓韌帶，在近臍部位切斷，切端結(jié)扎，并將肝圓韌帶自腹壁游離，必要時(shí)切斷肝左葉的肝橋。行胰十二指腸切除及捆綁式胰腸吻合后，行膽腸吻合，用4-0可吸收線分別行后壁和前壁連續(xù)縫合，針距0.25～0.30cm，邊距0.15～0.20cm，線結(jié)打在外部。吻合口直徑＜2.0cm者，距吻合口1.0cm處膽管放置一枚T型管，其下方的短臂通過(guò)吻合口進(jìn)入腸袢內(nèi)。用已制備好的肝圓韌帶繞膽腸吻合口一圈，并確保其有一定的松弛度，與靠近膽管切端的軟組織縫合固定3～4針，再將其與腸袢縫合固定3～4針。紋氏孔處放置一枚雙套管引流，術(shù)后予以持續(xù)低負(fù)壓引流＋沖洗。

2 結(jié)果

本組行病例術(shù)后恢復(fù)均較好，52例中2例發(fā)生少量膽瘺，術(shù)后膽瘺的發(fā)生率由9.2%降低為4.4%，所發(fā)生膽瘺患者經(jīng)引流后在術(shù)后8～10d膽瘺逐漸消失，其它病例均未發(fā)生膽瘺，并分別于術(shù)后7～9d拔除引流管。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生率為9.2%[1]。近年來(lái)，不少學(xué)者將肝圓韌帶用于膽管損傷和狹窄的修補(bǔ)及十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)取得了良好效果。肝圓韌帶起自臍，緊貼前腹壁到達(dá)肝圓韌帶裂隙，止于門(mén)靜脈左干囊部。韌帶管壁內(nèi)有較多的伴行微血管，血供良好，且臨近肝門(mén)，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，游離度大，韌性好，取材方便，是上腹部各類(lèi)修補(bǔ)手術(shù)中常利用的自體修補(bǔ)材料。

造成膽漏的因素有膽管斷端的血運(yùn)、吻合技術(shù)[3]、斷端的游離大小、全身狀況、膽管粗細(xì)、吻合口張力等。膽腸吻合大都行單層吻合，在精細(xì)、確實(shí)吻合的基礎(chǔ)上，用肝圓韌帶圍繞吻合口一圈，用可吸收縫線固定，既增加了一道防止膽瘺的“防線”，并有懸吊作用而減輕了吻合口張力，所以能減少膽瘺的發(fā)生。即使發(fā)生膽瘺，因有肝圓韌帶與吻合口周?chē)M織的粘連，膽漏的量較少，且經(jīng)過(guò)引流后可在短期內(nèi)閉合。為防止吻合口狹窄，圍繞固定時(shí)應(yīng)要保持一定的松弛度，吻合口直徑＜2.0cm者放置T形管引流，且剪T形管時(shí)，其一條短臂長(zhǎng)度應(yīng)＞2.0cm，使其通過(guò)膽腸吻合口進(jìn)入腸袢內(nèi)，既能減輕膽腸和胰腸吻合口的張力，亦有支撐作用，防止膽腸吻合口狹窄。另外將肝圓韌帶圍繞膽腸吻合口一圈固定，操作簡(jiǎn)單，取材方便，預(yù)防膽瘺效果好，是一種安全可行的方法。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)肝圓韌帶圍繞膽腸吻合口，不能代替精細(xì)的吻合操作及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)仍應(yīng)重視影響膽瘺的因素。

[1] 王志軍,吳陽(yáng),范正軍,等.胰十二指腸切除術(shù)后膽瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(6)：392-394.

[2] 叢林,趙玉沛.預(yù)防胰腺切除術(shù)后胰瘺的研究進(jìn)展[J].中華普通外科雜志,1999,14(2)：141.

[3] 任師顏,周寧新,黃曉強(qiáng),等.胰腸吻合方式和保留幽門(mén)對(duì)胰瘺發(fā)生的影響[J].中華消化外科雜志,2007,6(5)：28.

R735

A

1673-5846(2013)04-0406-02

牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，黑龍江牡丹江 157000

安永男，男，41歲，副主任醫(yī)師。