王 芬 肖素紅 劉 沛 劉明華

河南漯河市中心醫(yī)院 漯 河 462000

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是一種臨床常見的急危重癥,救治不及時常導致迅速死亡。現(xiàn)將我院2004-01～2010-12救治與護理中、重度AOPP 430例進行臨床療效分析,報告如下。

1 臨床資料

2004-01～2010-12我院急救中心共收治中、重度AOPP 430例,其中口服中毒429例,呼吸道吸入中毒 1例;中度中毒148例,重度中毒282例。口服有機磷農(nóng)藥量30～400 mL,平均102.57 mL;男146例,女 284例;年齡最小10歲,最大83歲,平均37.76歲。入院時間最短 10 min,最長2 d,平均3.68 h。因呼吸衰竭、呼吸停止行氣管插管、呼吸機輔助呼吸者67例,氣管切開2例,其中6例心跳呼吸停止,血液灌流280例。

2 急診搶救及護理

2.1院前救治接到AOPP的急救電話,囑將病人就近急救,神志清醒者口服清水或肥皂水催吐。醫(yī)護人員到達現(xiàn)場,首先清除呼吸道分泌物,保持呼吸道暢通,及時建立靜脈通道,及時遵醫(yī)囑應用長托寧、氯解磷定糾正膽堿能危象。如呼吸衰竭用藥難以糾正,應緊急氣管插管、氣囊輔助呼吸,病情穩(wěn)定后轉院,途中嚴密觀察病情變化。

2.2院內急救

2.2.1 去除毒物:AOPP患者入院后,盡早徹底洗胃并導瀉,并備好氣管插管設備、吸痰器、長托寧、阿托品及氯解磷定等。有膽堿能危象,急性肺水腫或呼吸困難者要先救治后再洗胃,足量應用特效解毒藥。呼吸衰竭不能糾正者,早期氣管插管呼吸機輔助呼吸治療,病情穩(wěn)定后再洗胃。

為病人洗胃一般取左側臥位,頭偏向一側,以免胃內容物誤入氣管內。必要時使用開口器撐開口腔,使插管順利及胃管不容易被咬癟,縮短了洗胃時間。插管前清除口腔內異物,洗胃開始少進液,多抽液,每次進液量200～300 mL為宜,嚴密觀察洗出胃液的顏色、氣味、量,反復多次清洗至洗出液清而無味為止,一般2萬 mL左右為宜。口服有機磷農(nóng)藥多者或進食后服藥不易洗凈,有時可達4～6萬mL。同時要嚴密觀察病情變化,注意各種并發(fā)癥的產(chǎn)生,如有急性胃擴張、窒息、心跳驟停、上消化道出血、水中毒及電解質紊亂等并發(fā)癥,應立即停止洗胃,進行妥善處理。洗胃過程中出現(xiàn)膽堿能危象,要及時糾正。洗胃后給予20%甘露醇250 mL導瀉,盡可能早日通便,以促進毒物排泄,必要時早期清潔保留灌腸。重癥昏迷者保留胃管12～24 h,間隔6～8 h可再洗胃。

2.2.2 呼吸機輔助呼吸:呼吸困難明顯,應用解毒藥物不能糾正者,應早期氣管插管、呼吸機輔助呼吸。應用呼吸機時:①應注意監(jiān)測病人的生命體征、缺氧狀況改善情況、意識狀態(tài)等;②做好機械通氣系統(tǒng)的安全管理;③氣道管理:呼吸機濕化器內禁用生理鹽水或加入藥物,只能加無菌蒸餾水,達到加溫、加濕的作用;及時清理呼吸道分泌物,定時協(xié)助病人翻身、叩背、吸痰,保持呼吸道通暢,預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生;④定期氣管內滴人生理鹽水或蒸餾水,30～60 min/次,3～5 mL/次,以稀釋和化解痰液,防積痰阻塞氣管。同時加大長托寧和氯解磷定用量。意識清醒,呼吸平穩(wěn),血氧飽和度95%以上,脫離呼吸機后數(shù)小時呼吸穩(wěn)定者盡早拔除氣管插管。

2.2.3 血液灌流治療:對中、重度AOPP,血壓穩(wěn)定在90/60 mm Hg以上,無凝血功能障礙,盡早行血液灌流,采用珠海健帆血液灌流機型號JF-800A,珠海健帆一次性使用血液灌流器HA-230。股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈雙腔導管置管,人體內、灌流器肝素化,管路接好后行血液灌流治療,血流速度180 mL/min,時間 1.5～2 h。血流灌流過程中嚴密觀察局部情況、生命體征及意識情況。防止低血壓、局部出血、血腫及低鈉血癥、失衡綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 特效解毒藥物應用及觀察:早期足量應用長托寧肌內注射,一般首次劑量中度AOPP 2～4 mg,重度AOPP 4～6 mg,根據(jù)膽堿能危象、肺水腫、呼吸困難糾正情況適當增減劑量,同時應用氯解磷定。病情穩(wěn)定后長托寧維持應用,中度者1 mg/12 h肌內注射,重度者1 mg/4～8 h肌內注射,根據(jù)癥狀調整劑量。用藥過程中嚴密觀察病人意識、瞳孔、呼吸、心率、血壓變化,皮膚有無出汗、流延,有無頭痛、胸悶、嘔吐、腹痛、肌肉震顫、驚厥等癥狀,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2.2.5 保護重要臟器功能:注意保護腦、心、肝、腎、胃等重要臟器功能,及時糾正水、電解質、酸堿失衡,加強營養(yǎng),早期進食,促進病人早日康復。

2.2.6 監(jiān)護中、重度 AOPP:從接診或入院的一刻起,應用心電監(jiān)護,嚴密觀察生命體征及神志變化,嚴密觀察“阿托品化”指標,若患者出現(xiàn)幻覺、錯覺、煩躁等精神障礙,為解毒藥物(長托寧)應用過量,應加強對患者安全護理,防止意外發(fā)生,并及時通知醫(yī)生處理。

3 結果

救治中、重度AOPP 430例(包括心跳呼吸停止6例),治愈402例,治愈率93.49%,治愈者住院時間短者3 d,長者30 d,平均 5.66 d。

4 討論

急性中、重度AOPP,早期致死原因多為膽堿能危象、急性肺水腫、呼吸衰竭等,需早期足量應用長托寧和氯解磷定。6 a來,我們應用長托寧收到明顯療效。若短時間呼吸衰竭不能糾正,早期氣管插管,呼吸機輔助呼吸。膽堿能危象糾正以后,要盡早徹底洗胃,氣管插管后病情穩(wěn)定的也應盡早洗胃。有學者[1]觀察到AOPP死亡的主要原因與洗胃不徹底有關,此外,AOPP反跳也與洗胃不徹底,胃壁皺褶毒物殘留密切相關[2]。另有研究發(fā)現(xiàn),首次徹底洗胃數(shù)小時后胃內仍有大量農(nóng)藥成分。其含量與血漿農(nóng)藥含量呈正比[3]。因此,早期徹底洗胃并導瀉是搶救AOPP成功的基礎和關鍵環(huán)節(jié)。

血液凈化技術近年在急診領域開展,對急性中毒臨床救治有不可替代的作用。重度AOPP患者,多昏迷,血壓一般較低,實施血液灌流具有一定風險,只要病人血壓能穩(wěn)定在90/60 mm Hg以上,在洗胃后1～2 h后實施血液灌流治療。血液灌流后昏迷病人大多意識轉清,病情漸趨于穩(wěn)定,臨床療效明顯,可縮短病程,減少解毒藥用量。灌流中只要肝素量應用適當,血壓穩(wěn)定,不良反應很少。長托寧系長效抗膽堿能藥,能通過血腦屏障進入腦內,阻斷乙酰膽堿對腦內M受體和N受體的激動作用,能較好地拮抗有機磷農(nóng)藥中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀,如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸平滑肌痙攣等[4]。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量,但由于本品對M2受體無明顯作用,故對心率影響不大。我院自2004年開始應用長托寧替代阿托品救治AOPP,長托寧用量少,半衰期長,大大減少了醫(yī)務人員的工作量,容易觀察病情變化。阿托品中毒,中間綜合征出現(xiàn)的幾率明顯減少。

總之,搶救中、重度AOPP,早期足量應用長托寧及氯解磷定,呼吸衰竭者早期氣管插管輔助呼吸,盡早徹底洗胃并導瀉,適時早期血液灌流,應用長托寧維持“阿托品化”,嚴密監(jiān)護“阿托品化”指征,補充電解質,預防感染,加強營養(yǎng),對癥及支持治療,嚴密觀察患者病情變化,預防并發(fā)癥的發(fā)生,加強對患者安全護理是救治成功的關鍵措施。長托寧具有高效、長效的抗膽堿能作用,使用安全、不良反應少,很少有明顯中毒現(xiàn)象,用藥后觀察病情方便,療效確切,值得臨床推廣。

[1]姜道新.口服有機磷農(nóng)藥中毒124例死亡原因分析[J].中國誤診學雜志,2001.27,299-300.

[2]蔣初華,羅一明.急性有機磷農(nóng)藥中毒反跳與失誤[J].中國誤診學雜志,2004,4(12)2 096-2 098.

[3]陳世銘,高連水.急性中毒診斷與救治[M].北京:北京軍醫(yī)出版社,1998:20.

[4]韓繼媛,曹鋒生,王一鏜,等.長托寧的臨床應用[J].中華急診醫(yī)學雜志,2005,14(2):173-174.