董志軍，楊潔，張鐵民

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科，河北 承德06 7000）

瞼板是眼瞼后層的主體，具有一定的剛度和韌度，在維持眼瞼的穩(wěn)定方面起著決定性作用。因此，在修復眼瞼全層缺損時，尤其應注意尋找理想的瞼板替代物進行眼瞼后層的修復，以保持眼瞼形態(tài)和功能的穩(wěn)定性。我院自2006年至2009年采用自體硬腭黏膜替代瞼板植入修復由眼瞼惡性腫瘤切除造成的眼瞼全層缺損患者11例，取得了良好的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2006年至2009年承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的眼瞼惡性腫瘤患者11例，均為單眼發(fā)病，其中眼瞼基底細胞癌6例，瞼板腺癌3例，惡性黑色素瘤2例。其中男性5例，女性6例。年齡55～77歲，平均67歲；其中右眼7例，左眼4例；單累及上瞼的有2例，單累及下瞼的有9例；腫瘤均影響1/2以上眼瞼，大?。?.5 cm×0.8 cm～2.4 cm×1.2 cm，病變累及瞼板或與瞼板有粘連，未累及穹窿部結(jié)膜。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Mohs手術(shù)法［1］切除腫瘤：用美藍標記腫瘤邊界后切除腫瘤組織。將超過病灶各側(cè)約1 mm寬的邊緣組織切下，注明切取部位，連同瘤體一并行冰凍切片病理檢查，病理監(jiān)測直至切緣陰性為止，以保證術(shù)中完全切除腫瘤組織。

1.2.2 硬腭黏膜植片制備：術(shù)前3 d多貝液清潔口腔，局部應用1∶1000氯己定消毒口腔，含腎上腺素的2%利多卡因局部浸潤麻醉。根據(jù)瞼板缺損范圍，以美藍畫出需切取植片的形狀和大小，取中線和齒齦嵴之間的硬腭黏膜。用尖頭刀片沿標志線切開黏膜，避免傷及其下的骨膜，深約2.0 mm。骨膜剝離子鈍性剝離，完整取下黏膜植片。供黏膜區(qū)創(chuàng)面壓迫止血后，以碘仿紗條充填打包結(jié)扎。修剪硬腭黏膜植片，清除其下的腺體和脂肪組織，植片厚度約1.5 mm。

1.2.3 眼瞼缺損后層修復：將硬腭黏膜植片置于眼瞼缺損處，黏膜面貼向眼球，植片兩側(cè)以6-0可吸收縫線與殘留瞼板斷端縫合或與內(nèi)外眥眶骨骨膜縫合固定。在修復上瞼缺損時，將植片上緣與提上瞼肌斷緣縫合；在修復下瞼缺損時，將植片下緣與下瞼縮肌縫合，并將硬腭黏膜與穹窿結(jié)膜殘端縫合。眼瞼缺損對應的上瞼或下瞼瞼緣處沿灰線切開，將硬腭黏膜植片與瞼緣后唇創(chuàng)緣縫合。

1.2.4 眼瞼缺損前層修復［2］：根據(jù)眼瞼皮膚缺損范圍，自顳部、頰部或額部等鄰近組織旋轉(zhuǎn)或滑行相應大小帶蒂皮瓣，重建眼瞼前層，并做上下瞼緣前層融合。

1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)后眼部加壓包扎，瞼緣皮膚縫線10 d拆除，3個月后行瞼緣切開。術(shù)后應用多貝液漱口，術(shù)后10 d拆除口腔碘紡紗布固定縫線。

2 結(jié)果

隨訪6個月至3年，11例患者術(shù)后眼瞼形態(tài)及功能恢復良好，雙側(cè)瞼裂高度、弧度基本對稱，瞼緣無角狀畸形及切跡，眼瞼位置正常，無眼瞼內(nèi)翻倒睫及外翻。眼瞼活動好，無上瞼下垂，閉合滿意，視功能無影響。硬腭黏膜植片無吸收及移位。2例上瞼缺損修復患者術(shù)后眼部有輕度異物感。

3 討論

眼瞼及其反射性閉合功能是保護眼球的重要屏障。眼瞼全層缺損會使眼球暴露，發(fā)生暴露性角膜炎等眼表疾病，進而損害視功能，甚至導致患者失明。因此，成功地修復眼瞼缺損保持眼瞼正常的結(jié)構(gòu)和功能尤為重要。瞼板是眼瞼的支架組織，眼瞼的外形和功能的完整性依賴于瞼板的支撐，它和內(nèi)、外眥韌帶是維持眼瞼穩(wěn)定的決定性因素。因此，尋找一種理想的瞼板替代物進行眼瞼后層（瞼板和結(jié)膜）修復是眼瞼重建手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

瞼板替代物具體包括：（1）自體組織：自體瞼板，外側(cè)眶骨膜，鼻中隔軟骨黏膜，耳屏軟骨，硬腭黏膜［3～8］等。（2）同種異體組織：異體鞏膜，異體硬腦膜和異體瞼板［9，10］等。（3）生物材料：Medpor［11］生物種植體。但上述瞼板替代物大多有其局限性，如自體瞼板雖具有良好的組織同一性，但取材部位、大小受限制，且以破壞健康眼瞼瞼板為代價；外側(cè)眶骨膜僅適合于外眥部眼瞼缺損的修復，對于眼瞼缺損大于2/3或腫瘤已影響到眶骨的情況不能修復；自體鼻中隔軟骨黏膜和耳屏軟骨質(zhì)地較脆，不易固定，且用其修復的眼瞼活動度差；異體鞏膜比瞼板軟，對眼瞼支撐力不足，從而影響眼瞼的穩(wěn)定性，異體鞏膜移植術(shù)后還會有不同程度的吸收；異體瞼板雖在解剖和生理上為較佳的替代材料，但存在排異現(xiàn)象，供體組織來源亦受限；Medpor生物種植體，因其質(zhì)地較硬，術(shù)后影響眼瞼形態(tài)及活動度，亦有排異反應、感染暴露的可能。

我們應用自體硬腭黏膜移植修復眼瞼的后層缺損，取得了良好的臨床效果。其主要優(yōu)點包括：（1）硬腭黏膜具有致密的膠原纖維結(jié)構(gòu)，密度、硬度與瞼板類似，其剛度和韌度決定了自身具備良好的支撐力和抗變形力，這使修復的眼瞼能保持良好的形態(tài)穩(wěn)定性，尤其在下瞼后層修復的應用中更具優(yōu)勢。本文11例患者術(shù)后均未發(fā)生眼瞼外翻、內(nèi)翻倒睫等并發(fā)癥。（2）屬自體組織，具有良好的組織相容性，不存在異體組織和生物材料排斥和吸收的現(xiàn)象。（3）解剖結(jié)構(gòu)與瞼板接近，術(shù)中易于固定提上瞼肌或下瞼縮肌，防止上瞼下垂發(fā)生，保證良好的眼瞼活動度。（4）供黏膜區(qū)可選擇面積大、修復快，且不造成供區(qū)功能損害。術(shù)后2周肉芽組織覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，3～6個月創(chuàng)面變平。（5）硬腭黏膜面為復層扁平上皮組織，與結(jié)膜組織類似，且富含小腺體，其分泌物可使黏膜面保持光滑濕潤。（6）硬腭黏膜血運較豐富，不僅有利于游離植片成活，而且為修復眼瞼前層缺損的帶蒂皮瓣提供了確切的植入載體。

我們認為本手術(shù)需注意幾點：（1）采用Mohs手術(shù)法即在冰凍切片病理監(jiān)控下完成眼瞼腫瘤切除為最佳方案，這樣既可完全、確切切除腫瘤組織，提高腫瘤治愈率，又極大限度地保留了腫瘤周圍的健康眼瞼組織，有利于眼瞼缺損的修復。（2）切取植片時，在硬軟腭連接的深部有腭大動脈走行要避免損傷；另外，因中央黏膜較薄，切取部位略靠外側(cè)為宜。（3）硬腭黏膜植片厚度不宜過厚，以1.5 mm為宜，使植片能夠順應眼球弧度貼附于眼球表面，防止瞼球分離。（4）在術(shù)中切取的硬腭黏膜植片要較眼瞼缺損范圍略大，以防止術(shù)后組織攣縮所導致眼瞼內(nèi)翻及倒睫的發(fā)生。（5）硬腭植片早期營養(yǎng)供應依靠組織之間的滲透，因此術(shù)中應將植片與周圍組織嚴密縫合、固定，防止術(shù)后植片活動影響植片成活。

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