王 華，衡 媛，魏 穎

隨著醫(yī)院運行機制的轉(zhuǎn)變，藥學服務已成為藥師的主要任務[1]。藥品調(diào)劑室面向醫(yī)護人員、患者及其家屬，服務于藥物治療第一線。筆者就我院藥品調(diào)劑室開展臨床藥學服務及體會總結如下。

1 實施藥學服務的方式及內(nèi)容

1.1 窗口藥師在核對發(fā)藥時進行患者用藥咨詢和指導

我院門診藥房設立了專門的用藥咨詢窗口，配備了經(jīng)驗豐富的藥師，為患者提供用藥咨詢服務。但在實際工作中，大多數(shù)患者不愿取完藥后再去專門的咨詢窗口咨詢，而喜歡在取藥時咨詢用藥相關知識。發(fā)藥窗口藥師可根據(jù)患者的提問，有針對性進行用藥指導。對于咨詢較多的問題，科室通過查閱藥品說明書及相關文獻，整理出“口服藥的最佳服藥時間及服用方法”“常用藥物相互作用”“特殊人群限用藥品”等資料，發(fā)給藥師，方便其準確快速回答患者咨詢。藥師與患者面對面的交談，普及了藥學知識，提高了臨床合理用藥水平，減少了藥源性疾病的發(fā)生。同時，藥師在窗口充分發(fā)揮職能，也夯實和豐富了專業(yè)知識，促進了知識更新及自身素質(zhì)的提高。

1.2 回答醫(yī)護人員用藥咨詢

在工作中，經(jīng)常有醫(yī)護人員打電話咨詢用藥方面的問題。我院藥品調(diào)劑室實行首問負責制，接到電話的第一個藥師負責回答和咨詢的問題，并按規(guī)定記錄。如臨床護士在給患者配制靜脈滴注液時，將炎琥寧和維生素B6注射液同時加入5%葡萄糖注射液中，藥液出現(xiàn)混濁，于是打電話咨詢原因。藥師解釋，二藥存在配伍禁忌。維生素B6為酸性藥物，pH為2.8～3.2，炎琥寧與之配伍后，因pH下降使藥物溶解度改變，析出沉淀[2]。炎琥寧說明書中“藥物相互作用”項下指出，忌與酸、堿性藥物或含有亞硫酸氫鈉、焦亞硫酸鈉為抗氧劑的藥物配伍。藥師建議，應分組配制、單獨輸注，在兩種液體之間換接空白液體(5%葡萄糖注射液或生理鹽水)，避免兩種藥液直接接觸而析出沉淀。同時提醒護士，在給患者使用中藥注射劑時，應單獨使用，禁止與其他藥品混合使用，聯(lián)合用藥時中藥注射劑應與其他藥品間隔一定時間;用藥過程中，特別是在輸液前30 min內(nèi)，應緩慢滴注，密切觀察患者用藥反應，如發(fā)現(xiàn)異常立即停藥，并采取積極救治措施。根據(jù)記錄，對一些問題咨詢較多，如化療藥物的使用方法(包括給藥途徑、可用溶劑、滴速、不良反應、注意事項、配伍禁忌等)，藥物短缺時同類藥物推薦，消化系統(tǒng)用藥、降糖藥物的用藥時間、方法，中藥注射劑及抗菌藥物合理應用等。藥師整理出相關合理用藥的文章，發(fā)表在本院《藥訊》上，并發(fā)放到臨床科室，供醫(yī)護人員參考。

1.3 審查口服藥處方

藥師在審查住院患者口服藥處方的過程中，常會發(fā)現(xiàn)一些不合理用藥問題，如用法、用量、服用時間不適宜，有配伍禁忌等，發(fā)現(xiàn)問題立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系，通過溝通及時糾正不正確的使用方法。自2010年1月至6月，對27 150例口服藥處方進行審查，發(fā)現(xiàn)并處理問題34例，占審查總數(shù)的0.13%，其中劑量問題15例，用法問題14例，配伍不當5例。如硝苯地平控釋片(拜新同)30 mg，3次/d。該藥在24 h內(nèi)近似恒速釋放硝苯地平，每日只需給藥1次，經(jīng)與醫(yī)師溝通改為60 mg，每日1次。藥師審查口服藥處方，參與藥物治療，可促進臨床用藥安全有效，防止醫(yī)療用藥差錯。

1.4 住院藥房藥師定期參與臨床

參與臨床查房，做好查房日記。由于臨床藥師有限，不能到所有臨床科室參與藥物治療工作，我院住院藥房選派具有一定工作經(jīng)驗、專業(yè)知識扎實、具有主管藥師以上職稱的藥師，利用早交班、查房時間到固定科室，參與臨床查房，聽取醫(yī)師對住院患者病情分析，與醫(yī)師一起探討合理用藥問題。如在查房時發(fā)現(xiàn)一老年支氣管感染伴哮喘患者，靜脈滴注左氧氟沙星0.2 g(2次/d)，口服茶堿緩釋片0.2 g(2次/d)，2周后患者哮喘加重，失眠，易激動，心動加速。藥師認為，左氧氟沙星可降低茶堿清除率，增加其血藥濃度，二藥合用應降低茶堿用量，建議為該患者做血藥濃度監(jiān)測。檢測結果茶堿血藥濃度為28μg/mL，超過治療窗質(zhì)量濃度(15～20μg/mL)范圍[3]。醫(yī)師根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結果，調(diào)整茶堿緩釋片劑量后，患者病情好轉(zhuǎn)。為此，藥師與臨床醫(yī)師討論并建議，在為患者特別是老年患者使用一些治療窗較窄的藥物，如地高辛、卡馬西平、氨茶堿等時，應做血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)檢測的血藥濃度調(diào)整用藥方案，使用藥方案個體化，保證用藥安全有效。

在查房過程中，藥師認真回答住院患者關于用藥方面的咨詢，對其進行用藥教育，及時糾正不正確用藥方法。如一患者因心絞痛口服硝酸異山梨酯緩釋片，服藥后皮膚潮紅、頭痛、頭脹，心悸、惡心嘔吐，經(jīng)藥師仔細詢問得知，患者服藥時將藥片嚼碎咽下。藥師耐心給患者講解服用該藥時，應飯后整片吞服，不可咀嚼或碾碎服用，否則破壞藥物的緩釋結構，致使藥物全部吸收，導致過量，引起不良反應。

與醫(yī)護人員面對面就藥品信息、合理用藥等方面的問題交流溝通，解答醫(yī)護人員關于用藥方面的問題。另外，還及時通知臨床短缺藥品，推薦可替代藥品，介紹新藥，收集不良反應信息，對臨床報告藥品不良反應較多的藥品進行質(zhì)量跟蹤，對發(fā)生藥品不良反應的患者給予耐心解釋和開導，聽取臨床科室對藥品供應的意見，了解藥品使用信息，如療效、質(zhì)量、藥品不良反應等。

1.5 加強藥師專業(yè)培訓

為提高藥師專業(yè)水平，科室定期組織業(yè)務學習，由高職稱藥師和臨床藥師主講，學習有關藥品法律法規(guī)相應的藥學知識，定期進行處方點評，對住院患者用藥進行分析、討論。同時，醫(yī)院還為各藥房微機安裝了《新編用藥參考》《合理用藥》《醫(yī)藥信息系統(tǒng)》等軟件，配備《新編藥物學》《臨床用藥知識》等書籍，供藥師隨時查閱，并準確、及時解答用藥咨詢。

2 開展臨床藥學服務的體會

2.1 提高藥師專業(yè)水平，是搞好藥學服務的基礎

藥師開展藥學服務，首先要得到醫(yī)護人員和患者的認同。藥學人員如果專業(yè)知識不扎實，又缺乏臨床醫(yī)學知識，就會在藥學服務時缺乏信心，使藥學服務效果受到影響。因此，全面提高藥學人員的業(yè)務素質(zhì)十分重要。藥師應加強專業(yè)知識學習，不斷更新知識;應熟練掌握各類藥物的藥理作用、適應證、體內(nèi)過程、用法用量、不良反應、禁忌證等;懂得各類藥物的理化性質(zhì)，復方制劑的處方組成，體內(nèi)相互作用，貯藏條件，掌握特殊人群用藥注意事項，及時閱讀新藥說明書;還應掌握臨床醫(yī)學、藥學、心理學等相關知識。只有這樣，才能準確地回答醫(yī)護人員及患者的用藥咨詢，更好地服務與臨床與患者。

2.2 轉(zhuǎn)變觀念，是搞好藥學服務的關鍵

部分藥師認為，藥學服務在門診藥房是用藥咨詢窗口藥師的工作，在住院藥房是臨床藥師的工作，只有參與臨床藥物治療才是藥學服務;藥房藥師的任務是保障患者治療用藥。因此，藥學人員一定要更新觀念，提高認識，做好藥學服務工作;通過不斷學習豐富知識和能力，在實踐中證明自身能力，贏得醫(yī)護人員、患者及其家屬的信任，有效實施藥學服務，以實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟的藥物治療。

2.3 開展藥學服務，促進合理用藥，提高醫(yī)療水平

藥房藥師深入臨床，為醫(yī)護人員和患者提供藥學服務，是一個互相學習、取長補短、共同提高的過程。藥師為臨床醫(yī)護人員的診療行為提供藥學支持與服務，協(xié)助醫(yī)師制訂藥物治療方案，保障藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟，提高藥物治療水平。藥師在搞好藥學服務的同時，也向醫(yī)護人員學習到了臨床醫(yī)學知識，醫(yī)、藥、護三方有機結合，可促進藥物的合理使用，有效提高醫(yī)療服務的整體水平。此外，回答患者的用藥咨詢，對患者進行用藥教育，提高患者用藥依從性，可使患者更好地執(zhí)行醫(yī)師的藥物治療方案，提高用藥療效，減少藥品不良反應發(fā)生，并提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量，促進了醫(yī)、藥、護、患之間關系的和諧。

2.4 藥學服務靠全體藥師共同努力

藥師在臨床治療中發(fā)揮作用要靠全體藥師在各個環(huán)節(jié)體現(xiàn)。藥品調(diào)劑室面向醫(yī)院門診患者、病區(qū)醫(yī)護人員和患者及其家屬，能及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方或醫(yī)囑，預防藥物不良反應發(fā)生;發(fā)現(xiàn)患者藥品不良反應，為醫(yī)護人員及患者提出用藥建議;提供用藥咨詢，使醫(yī)護人員、患者及其家屬合理地使用藥物。特別是門診窗口藥師接觸患者面廣，可以更好地深入醫(yī)療過程中。

3 結語

藥品調(diào)劑室根據(jù)部門工作特點，開展臨床藥學服務，能全面提高藥物治療水平，促進醫(yī)院的整體醫(yī)療服務水平的提高;同時，密切了藥師與醫(yī)護人員及患者之間的關系，促進了醫(yī)患關系和諧，對用藥的安全有效具有現(xiàn)實意義。

[1]胡晉紅，蔡 溱，孫華君.藥學服務與全程化藥學服務[J].藥學服務與研究，2008，8(3):161.

[2]徐春麗，丁麗萍，鄭志昌.注射用炎琥寧與31種注射液配伍穩(wěn)定性綜述[J].中國藥師，2009，12(1):117.

[3]劉奕芳，沈維敏，沈 杰，等.人血漿中茶堿和多索茶堿的HPLC法測定[J].中國醫(yī)藥工業(yè)雜志，2010，41(2):131.