李海音，艾進(jìn)偉，姚曉凱

1.河南省駐馬店市中醫(yī)院骨科（駐馬店463000）

2.河南省中醫(yī)院骨科（鄭州450000）

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種嚴(yán)重復(fù)雜的創(chuàng)傷，由于跟骨嚴(yán)重壓縮、碎裂和骨折塊的移位，致后足的生物力學(xué)環(huán)境受到破壞，治療比較困難，常遺有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥。我院2006年6月—2009年1月對21例（29足）跟骨骨折行切開復(fù)位三角形解剖支持板內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共21例29足，男13例，女8例；年齡19～65歲，平均39.3歲。其中高處墜落傷15例，車禍4例，其他2例。Sanders分類：Ⅱ型12足，Ⅲ型15足，Ⅳ型2足。X線片顯示Bohler角為-10°～20°。3例4足急診手術(shù)，其余為7～14 d，平均10 d。

2 治療方法

三角形跟骨解剖支持板根據(jù)跟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)及骨折特點(diǎn)設(shè)計(jì)，分為前支撐臂、后支撐臂、張力臂、牽拉臂及加強(qiáng)臂五個(gè)部分。三角形框架結(jié)構(gòu)剛好與跟骨骨小梁所形成的三角形空間相吻合。前支持臂可以支撐跟骨前束壓應(yīng)力，其上方的鎖定孔特殊設(shè)計(jì)，以便角度螺釘更好的固定到載距突。后支撐臂可以支撐后束壓應(yīng)力，與前支撐臂共同支撐后關(guān)節(jié)面和維持復(fù)位的跟骨高度。張力臂可以維持跟骨下張應(yīng)力和復(fù)位后跟骨的縱軸長度。牽拉臂穩(wěn)定跟骨粗隆部，加強(qiáng)臂固定在跟骨前部。

硬膜外或股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。選擇足跟外側(cè)L形切口，不使用電刀分離組織。將跟骨外側(cè)軟組織向上分離至距下關(guān)節(jié)，利用無牽拉技術(shù)暴露手術(shù)野，注意保護(hù)好跟骨外側(cè)動脈、腓骨長短肌腱和腓腸皮神經(jīng)。將外側(cè)壁呈合頁狀翻開，用3根直徑2 mm克氏針從皮瓣下分別鉆入腓骨、距骨和骰骨，向上折彎以充分顯露視野。用撬骨刀或骨圓針沿外側(cè)壁后距關(guān)節(jié)面塌陷之骨折線插入后向上撬撥，使后距關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常?；謴?fù)Bohler角及Gissane角?？耸厢樑R時(shí)固定，按標(biāo)準(zhǔn)位置安放三角形支持板，螺釘固定。放置引流管，術(shù)后24～48 h拔除。2周拆線，3個(gè)月后負(fù)重行走。

3 治療結(jié)果

本組21例29足，術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月骨折全部愈合，皮瓣壞死2例，經(jīng)換藥后愈合。X線片跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角21足＞35°，8足＞30°。按Maryland[1]評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)17足，良8足，可3足，優(yōu)良率86.7%。

4 討論

對波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，只有恢復(fù)了跟骨關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，才能較好地恢復(fù)足的功能。要使跟骨后距關(guān)節(jié)面骨折塊得到有效固定，必須使跟骨的內(nèi)外側(cè)壁都有可靠的支撐點(diǎn)，內(nèi)側(cè)的支撐點(diǎn)可以通過完整無移位的載距突或跟骨內(nèi)側(cè)壁得以實(shí)現(xiàn)。但在跟骨外側(cè)壁，由于其骨皮質(zhì)極薄，骨折后，特別是嚴(yán)重的粉碎性骨折后，外側(cè)壁難以有足夠的強(qiáng)度和支撐點(diǎn)維持后關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定。由于跟骨特殊的負(fù)重部位，要求內(nèi)植入物不但具有抗壓、抗拉、抵擋應(yīng)力的性能，還要符合解剖學(xué)上的特性，具有一個(gè)穩(wěn)定的力學(xué)構(gòu)型[2]。三角形解剖支持板以三角形框架為主體，由前支持臂、后支持臂、張力臂、牽拉臂及加強(qiáng)臂5個(gè)部分組成，同跟骨骨小梁的生物力線相符合。本組21例29足，均采用三角形解剖支持板固定，支持板借助3個(gè)相對結(jié)構(gòu)牢固的附著點(diǎn)，固定后達(dá)到了1個(gè)相對穩(wěn)定的力學(xué)支撐，重建一個(gè)完整的外側(cè)壁，利用載距突及其與之相連的跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折塊在跟骨骨折中的穩(wěn)定性，和擰入載距突的鎖定螺釘及內(nèi)側(cè)壁的固定螺釘，形成了一個(gè)穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)。牽拉臂固定在跟骨粗隆上防止了跟骨粗隆受到跟腱牽拉而出現(xiàn)的向上移位，加強(qiáng)臂固定跟骨遠(yuǎn)端，使跟骰關(guān)節(jié)得以穩(wěn)定。

我們認(rèn)為，跟骨三角形支持板完全符合跟骨內(nèi)骨小梁的生物力線排列，能夠支撐并恢復(fù)跟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)跟骨透亮區(qū)的力量，有利于跟骨術(shù)后功能恢復(fù)。

[1]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operqtive treatment in120displaced intraarticular calcaneal fractures:resultsusing apqog?nostic computed tomography scan classication Clin Orthop,1993,290():87.

[2]孫永強(qiáng)，和艷紅，魏景梅.跟骨解剖支持板的研制及臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(7):542.