洪念國

（河南省博愛縣人民醫(yī)院，河南 博愛 454450）

肩關(guān)節(jié)脫位是關(guān)節(jié)脫位中常見的脫位，除合并血管神經(jīng)損傷及反復發(fā)作的肩關(guān)節(jié)脫位引起疼痛或活動受限非手術(shù)治療無效的需手術(shù)治療外，大部分可行手法復位。根據(jù)肩關(guān)節(jié)不同體位，結(jié)合多年肩關(guān)節(jié)脫位手法復位臨床實踐，談談肩關(guān)節(jié)體位在肩關(guān)節(jié)脫位手法復位中的經(jīng)驗體會，現(xiàn)以肩關(guān)節(jié)前脫位為例介紹如下。

1 肩關(guān)節(jié)脫位在不同體位下的診療

1.1 肩關(guān)節(jié)4種體位

肩關(guān)節(jié)（常指盂肱關(guān)節(jié)）脫位是指各種原因引起的肱骨頭和肩胛盂對合關(guān)系發(fā)生改變。正常肩關(guān)節(jié)有以下4種體位[1]：肩關(guān)節(jié)中立位，肩關(guān)節(jié)功能位，肩關(guān)節(jié)零度位，肩關(guān)節(jié)休息位。我們的經(jīng)驗是，對于肩關(guān)節(jié)脫位，根據(jù)該4種體位可進行診斷，手法復位及復位后康復。

1.2 4種體位下的診療及康復

眾所周知，肩關(guān)節(jié)脫位典型的臨床檢查為“搭肩試驗（Dugas征）”和“直尺實驗”為陽性，即肩關(guān)節(jié)中立位[1]發(fā)生變化：患肢不能自然下垂，肱骨外展外旋位，肱骨頭內(nèi)下緣與肩胛盂下緣的軟骨和纖維盂唇連續(xù)性中斷（在關(guān)節(jié)盂外觸摸到肱骨頭和肩關(guān)節(jié)X可證實）。

對于肩關(guān)節(jié)脫位手法復位，肩關(guān)節(jié)零度位[1]復位方法臨床上效果較好[2-4]，零度位時肱骨干軸線與肩胛岡軸線一致。因上舉牽引可使肩部肌肉和關(guān)節(jié)囊裂口松弛，解脫嵌頓的肌腱，有利于松弛關(guān)節(jié)囊和肩袖，避免緊張的關(guān)節(jié)囊和肩袖阻擋肱骨頭復位，減少了肱骨大結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)盂的嵌壓力，有利于肱骨頭向關(guān)節(jié)盂內(nèi)滑動[2]，使肩關(guān)節(jié)手法復位變得更加容易，同時減少了肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的進一步損傷。

對于復位后的肩關(guān)節(jié)，如果合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折或肩袖損傷我們采用零度位牽引3周，根據(jù)情況改為休息為固定2周；對于合并肩關(guān)節(jié)周圍骨折的，給予功能位固定四周；對于沒有骨折或肩袖損傷的，將患肢上臂內(nèi)收、內(nèi)旋位，屈肘位90-120°繃帶貼胸位固定懸吊。當然，在固定期間指導患者做手指、腕部及肘關(guān)節(jié)運動，去除固定后，行肩關(guān)節(jié)鍛煉。

2 資料與方法

2.1 一般資料

本組30例，均為新鮮性肩關(guān)節(jié)前脫位，喙突下型16例，盂下型11例，鎖骨下型2例。男18例，女12例。合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折4例，合并肱骨近端骨折3例，合并肩袖損傷12例。

2.2 診斷方法

肩關(guān)節(jié)中立位變化是其一方面，當然，配合觸診和影像學檢查能進一步明確診斷，并能對合并癥進行診斷。

3 復位方法

零度位治療方法：根據(jù)患者耐受程度，確定是否配合麻醉?；颊哐雠P，術(shù)者一手把持住肱骨頭，另一手握住患肢前臂呈中立位，在輕度牽引下，逐步外展至80°～90°，同時內(nèi)旋上舉牽引至外展135°～155°，前屈135°位持續(xù)牽引，一手將脫位的肱骨頭向外及向后按壓，當感到肱骨頭入關(guān)節(jié)盂的滑動感時復位成功。

4 復位評估結(jié)果

該30例患者均獲得復位，未出現(xiàn)神經(jīng)及血管并發(fā)癥。隨訪12～24個月，采用美國加州洛杉磯大學（UCLA）功能評分標準：本組平均得分31分，優(yōu)17例，良10例，差3例，優(yōu)良率：90%。

5 討 論

正常肩關(guān)節(jié)有4種體位，不同體位下肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)對應關(guān)系及其周圍軟組織張力不同，通過對該4種體位的研究，發(fā)現(xiàn)其在肩關(guān)節(jié)脫位的診療方面有一定的作用。

肩關(guān)節(jié)中立位：上肢自然下垂于身體兩側(cè)，肘部伸直，肩胛骨軸線與身體冠狀面約呈30°夾角，肱骨處在與重力線平行或輕度內(nèi)收或外展位（一般＜10°）。肱骨頭內(nèi)下緣與肩胛盂下緣的軟骨和纖維盂唇相接觸。本組中通過觀察肩關(guān)節(jié)中立位的變化，對肩關(guān)節(jié)脫位初步診斷，通過肩關(guān)節(jié)特殊檢查進一步明確，并結(jié)合觸診和X線進行確診。肩關(guān)節(jié)功能位：肩關(guān)節(jié)外展40°～50°，前屈15°～25°，內(nèi)旋25°～30°的位置。該位置患者可利用肩胛骨和胸壁的活動，基本可滿足日常生活需要，肩關(guān)節(jié)固定于此位置有較大的依從性，對患者影響較小。肩關(guān)節(jié)零度位是指肩關(guān)節(jié)處于外展135°及上舉135°而拇指向上的位置。肩關(guān)節(jié)外展上舉，肱骨長軸與肩胛骨長軸平行或重疊，肱骨頭受肩峰限制不能繼續(xù)后伸，鎖骨輕度上舉，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉處于松弛狀態(tài)，有利于肱骨外科頸骨折及肩部軟組織修復。肩關(guān)節(jié)休息位：上肢外展60°、前屈30°屈肘90°位置。該位置亦有利于肩關(guān)節(jié)的修復。

正常肩關(guān)節(jié)肱骨頭有15°的后傾角，130°～135°的頸干角及70°～80°的肱岡角，當上肢外展時達80°～90°時，肱骨頭軸線與肩胛盂水平軸在一條軸線上，如肱骨外旋90°，肱骨干軸線關(guān)節(jié)盂軸線在同一軸線上，上舉120°時，大結(jié)節(jié)越過關(guān)節(jié)盂上部避免撞擊。同時該位置有較大杠桿作用力，輔助一定牽引力復位較容易。本組30例病例中，均獲得復位。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:747.

[2]朱中標,劉新華,廖彬,等.急性肩關(guān)節(jié)前脫位零度復位法的體會[J].中外醫(yī)療,2008,27(31):36.

[3]汪洋.肩關(guān)節(jié)前脫位的損傷機制及零度位牽引法[J].按摩與導引,2007,23(11):18-20.

[4]蔣賽,王建洪,劉泉涌,等.零度位整復肩關(guān)節(jié)前脫位[J].中國骨傷,2008,21(6):469.