孫家麟

（興化市周莊中心衛(wèi)生院，江蘇 興化 225700）

隨著高能量損傷因素增加，脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常合并開放性皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，治療頗為困難。2007年1月至2010年1月，本院共收治上述患者64例，均為清創(chuàng)、腓骨鋼板內(nèi)固定、脛骨支架外固定[1]，取得較為滿意結(jié)果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共64例，男41例，女23例，年齡21～72歲，平均48歲，其中交通傷31例，墜落傷18例，重物砸傷15例，均為脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折，合并皮膚軟組織不同程度損傷。

1.2 治療方法

常規(guī)清創(chuàng)，腓骨下端重建鋼板，或1/3管型鋼板內(nèi)固定，再行遠(yuǎn)端脛骨復(fù)位，盡量不剝離碎骨塊之骨膜及軟組織。若骨塊較小復(fù)位不穩(wěn)定，可用細(xì)克氏針或螺釘固定。如骨折波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，宜盡可能保證脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，骨折對位對線良好。脛骨用超踝關(guān)節(jié)支架外固定，支架螺釘一端固定脛骨中下端，一端固定于跟骨上。如懷疑合并神經(jīng)、血管損傷，術(shù)中一并探查修復(fù)。皮膚缺損二期植皮，術(shù)后3個月患者扶拐逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

平均隨診12～16個月，根據(jù)Helfer評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21例，良31例，可10例，差2例，優(yōu)良率79.7%。其中5例術(shù)后皮膚壞死，二期植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。6例外固定支架針道感染，待骨折愈合后，去除外固定支架，針道感染自然愈合。2例骨不連，術(shù)后6～8個月后，去除外固定支架，行切開復(fù)位內(nèi)固定，取自體髂骨植骨。

3 討 論

3.1 高能量損傷致脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折常

合并嚴(yán)重軟組織挫裂傷，小腿遠(yuǎn)端肌肉組織少創(chuàng)口抗感染能力差。若按傳統(tǒng)方法行脛骨、腓骨鋼板內(nèi)固定，易引起創(chuàng)口感染或皮膚壞死缺損致鋼板外露，影響骨折愈合。有限內(nèi)固定+支架外固定恰好能避免這種情況發(fā)生，第一，腓骨鋼板內(nèi)固定有利于恢復(fù)下肢力線，防止旋轉(zhuǎn)，易于保持脛骨長度，利于脛骨復(fù)位，減少反復(fù)復(fù)位對肌肉、皮膚軟組織的損傷。第二，有限內(nèi)固定避免骨膜及軟組織進(jìn)一步剝離，減少碎骨塊及局部軟組織血供的破壞，降低骨不連及皮膚壞死發(fā)生率。第三，即使發(fā)生小腿遠(yuǎn)端皮膚壞死或感染，支架外固定應(yīng)不影響二期清創(chuàng)、植皮或行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

3.2 高能量致脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性，且骨折常波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，就是所謂Pilon氏骨折。復(fù)位時盡可能將碎骨塊復(fù)位，保持脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整。如碎骨塊復(fù)位不穩(wěn)定，可用細(xì)克氏針或螺釘固定。

3.3 高能量致脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折，均系嚴(yán)重開放性粉碎性骨折。同時合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，骨折愈合時間長，常需6～8個月時間，易發(fā)生針道感染，支架螺釘松動，但一般術(shù)后注意護(hù)理，保持清潔，早晚各一次滴酒精，感染率應(yīng)相當(dāng)?shù)汀４送?，即使針道感染，骨折愈合后拔除支架螺釘，針道即自然愈合[2]。

3.4 高能量致脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折在行有限內(nèi)固定+支架外固定術(shù)后，因其損傷嚴(yán)重，骨折愈合時間較長，長期超踝關(guān)節(jié)支架外固定，易引起跟腱攣縮，踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，在不影響骨折愈合情況下，宜早期去除外固定，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

[1] 方躍,裴福興,楊天府,等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(9):723.

[2] Helfer DL,Koval K,Pafpas J.Intraarticular Pilon fracture of the tibia[J].Clinical Orthopaedics & Related Research,1994,(298):224.