李展宇 陳國際

保留幽門的胰十二指腸切除術臨床療效分析

李展宇 陳國際

目的探討保留幽門的胰十二指腸切除術的療效及該技術并發(fā)癥的發(fā)生率。方法本組回顧性分析2000年1月至2009年9月我院和中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院采用保留幽門的胰頭十二指腸切除術治療壺腹周圍癌共20例，描述手術要點，總結(jié)其優(yōu)點。結(jié)果全組患者術后無胃排空延遲，無膽漏、胰漏、腸漏，無消化道出血發(fā)生。全組病例痊愈出院。結(jié)論保留幽門不影響胰頭癌及壺腹周圍癌根治的徹底性，術后并發(fā)癥少，死亡率低，消化功能恢復快。

胰頭十二指腸腫瘤;保留幽門術式;胰十二指腸切除術

胰十二指腸切除術(PD)一直是治療壺腹周圍癌的主要術式，但操作復雜，手術并發(fā)癥及死亡率較高。近年來，保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD)逐漸受到重視，PPPD較傳統(tǒng)PD減少了壺腹區(qū)腫瘤近端胃的切除范圍，其具有保留胃的儲存和消化功能，本文總結(jié)20例PPPD的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例，男12例，女8例。年齡45～68歲，平均53歲。全組病例均以黃疸入院出現(xiàn)時間7～38 d，平均15d。術后病理匯報均為腺癌。其中胰頭癌6例，壺腹癌11例，膽管下段癌3例。胰頭腫塊3～5cm，平均4cm。

1.2 方法 術準備因梗阻性黃疸導致肝功不良，凝血功能障礙(主要是維生素K依賴凝血因子合成障礙)，術前給維生素K至少超過72h，麻醉、探查同常規(guī)Whipple手術，除探查腫瘤小、范圍、有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，要特別注意切斷橫結(jié)腸系膜前葉后盡量將橫結(jié)腸系膜向下推移，充分暴露十二指腸降部、下曲、橫部及腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)(14組淋巴結(jié))，以明確切除指征及切除方式。正中繞臍切口進腹，確認可切除病例后，游離幽門側(cè)胃大彎血管弓，于胃十二指腸動脈起始部游離切斷胃網(wǎng)膜右動脈，保留胃右動脈。并注意保護胃竇幽門及十二指腸球部的血管神經(jīng)。距幽門2 cm處切斷十二指腸，在膽囊管匯入口下方切斷膽總管。胰頸部切斷胰腺殘端貫穿縫扎止血。于主胰管空腸內(nèi)置直徑2～3mm硅膠管，0號線縫一針固定于主胰管上?？漳c于十二指腸懸韌帶遠端切斷，游離十二指腸及胰腺鉤突后完整切除胰頭及病灶。消化道重建均采用胰管空腸黏膜對合吻合，膽管空腸，十二指腸空腸均為端側(cè)吻合。主胰管引流管由空腸側(cè)壁進入，距胰空腸端側(cè)吻合口約15cm穿出空腸，行空腸壁隧道包埋縫合后，經(jīng)右腹壁引出體外。術中清掃幽門上下組淋巴結(jié)，肝十二指腸韌帶內(nèi)，腸系膜上動脈及腹腔動脈干周圍淋巴結(jié)和神經(jīng)叢。

2 結(jié)果

術后患者無胃排空延遲，胃管放置時間6～8d，無胰瘺、膽瘺、腸瘺發(fā)生，也無消化道出血發(fā)生，3例胰床少許積液，經(jīng)過治療18～22d吸收。2例術后返流性膽管炎感上腹部輕度脹痛及消化不良癥狀，術后5個月癥狀基本消失。1例術后發(fā)熱，調(diào)整抗生素治療，7d后體溫正常。全組病例痊愈出院。術后隨訪20例。1年生存17例(85%，17/20)，3年生存9例(45%、9/20)，5年生存2例(10%，2/20)。

3 討論

保留幽門的胰十二指腸切除術作為壺腹周圍癌手術治療術式選擇尚存在爭議，爭議的焦點在壺腹周圍癌采用保留幽門的胰十二指腸切除式根治的徹底性。其淋巴結(jié)的廓清，是根據(jù)日本1980和1981年建立的胰腺癌和膽管癌處理規(guī)約。手術要廓清到第二站，并強調(diào)選擇性的廓清到第三站或全部廓清到第三站。本組20例中胰頭癌6例，壺腹癌11例，膽管下段癌3例，全組第5、6組淋巴結(jié)均無腫大轉(zhuǎn)移。一般情況下保留幽門不影響胰頭癌及壺腹周圍癌根治的徹底性。若胰頭腫塊較大，侵潤到胰腺被膜，甚至侵及十二指腸，幽門上下淋巴結(jié)已有腫大轉(zhuǎn)移，這種情況下不應施行保留幽門的胰十二指腸切除術。易氏等建議在PPPD術中盡量保護胃十二指腸動脈主干、胃網(wǎng)膜右動脈及胰十二指腸上前動脈起始部，以保障被保留的幽門及十二指腸殘端的血供［1］。

該術式保留了胃右動脈，胃小彎胃網(wǎng)膜及神經(jīng)均完好保留，雖然切斷了胃網(wǎng)膜右動脈，但保留了胃大彎血管弓的完整性并保證了幽門的血供和迷走神經(jīng)分支不受損傷，幽門括約肌的功能不會受到影響，術后消化功能和胃排空功能不會受到影響。本組病例術后胃腸功能恢復早、進食早，術后短期即可恢復工作。由于用十二指腸空腸吻合保留了幽門的完整性和括約肌的功能，堿性膽汁和胰液不返流入胃，不會發(fā)生返流性胃炎。十二指腸抗酸能力強，十二指腸與空腸吻合，不會發(fā)生吻合口潰瘍。

本組病例為防止吻合口漏，在重建消化道時除仔細確切吻合外，我們在胰腸及膽腸吻合時，采用胰管空腸黏膜對合吻合及膽管空腸器件吻合技術胰腸、膽腸重建是降低術后胰瘺、膽瘺的有效措施［2］。于空腸側(cè)壁打孔約3毫米，主胰管引流管由空腸側(cè)壁孔進入，距胰空腸端側(cè)吻合口約15cm穿出空腸，行空腸壁隧道包埋縫合后，經(jīng)右腹壁引出體外。先用3個“0”可吸收線于內(nèi)層將主胰管壁、胰腺、空腸側(cè)壁打孔處縫合4-6針，再于外層將胰腺斷端與空腸側(cè)壁漿肌層縫合6-8針，結(jié)扎外層后，再結(jié)扎內(nèi)層。胰液被充分引流體外，避免了胰酶活化后對吻合口的破壞性消化作用，減輕了體液潴留對吻合的張力，有效的防止了吻合口漏的發(fā)生。

［1］易西南，鄺滿元，張靈芝，等.十二指腸返升動解剖學.解剖學雜志，2004，20:62-64.

［2］張勁光，吳健雄，邵永孚，等.胰十二指腸切除治療壺腹周圍惡性腫瘤，2003，10(6):37-38.

116300 遼寧省大連瓦房店市中心醫(yī)院普外三科(李展宇);中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腹外科(陳國際)