齊向華

(山東省中醫(yī)院，山東濟南 250011)

現(xiàn)代心理學理論的脈象信息認知研究

齊向華

(山東省中醫(yī)院，山東濟南 250011)

心理學;脈象/分析;脈診/分析;認知/研究

每一次脈診的完成都是診者的一個完整的心理認知過程，這個過程中的心理活動完全符合認知心理學的基本規(guī)律。脈診作為中醫(yī)學的一項診斷技術已經(jīng)被使用了兩千多年，但脈診過程中診者的心理活動和心理過程卻一直被忽視。因此，筆者提出“脈診心理”這一概念，以期開展對該領域的研究，通過探討脈診中所發(fā)生的各種心理現(xiàn)象，深化人們對脈象的認識水平，最終達到發(fā)展中醫(yī)脈學的目的。

1 “脈理精微，非言可盡”與脈象的心理認知

“脈理精微，非言可盡”是指脈象信息至精至微、不能夠用語言文字完全表述人們內(nèi)心的實際感受，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因是人們沒有對脈象信息的提取和分析進行心理學認知分析。每一次脈診都是一次完整的心理認知過程，這個過程包括了脈象的知覺、注意、記憶、表象、概念和推理等步驟，而每一個對脈象信息進行加工的步驟都有其特定的形式和內(nèi)容，運用現(xiàn)代心理學的心理認知方面的內(nèi)容對這些形式和內(nèi)容進行深入地分析和研究，最大可能的將脈象中所蘊含的信息解釋清楚，使脈象真正的言之有物、客觀存在。

2 “心中了了，指下難明”與脈象的認知過程

“心中了了，指下難明”是指醫(yī)者往往對各種脈象形態(tài)先以文字的形式牢記在心，而在診脈過程中卻對指下的脈象感而不覺，或覺而不識的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)與心理學的信息記憶提取有關。認知心理學［1］70認為，人們通過知覺從外界獲取信息，并在記憶中貯存下來，由此得以積累知識并運用于后學。記憶在人的整個心里活動中處于重要的地位，其貯存下來的信息對知覺本身也十分重要?！队洃浀慕M織》一書將長時記憶分為2種：情景記憶和語義記憶。情景記憶主要接收和貯存關于個人在特定時間的情景或事件，以及這些事件的時間—空間聯(lián)系的信息;語義記憶是運用語言所必需的記憶，它是一個心理詞庫，是一個人所掌握的有關字詞或其他語言符號，是意義和指代物，它們之間的聯(lián)系以及有關規(guī)則、公式和符號的操縱、概念和關系的算法的有組織知識。

醫(yī)者對脈象信息的識別主要依靠記憶，更確切的說是依靠對脈象特征的情景記憶，或者可以成為脈象的特征的表象記憶，是在既往脈診過程中大腦貯存下來的脈象的形狀、動態(tài)和細膩感等時間與空間相聯(lián)系的信息。記憶形式的不同是“心中了了，指下難明”及脈診初學者學習困難的根源。目前，初學者或一些醫(yī)生的記憶系統(tǒng)中，尤其是在以課堂教學為主的培養(yǎng)模式下，只存在教材中關于脈象形態(tài)的文字語義記憶，而對脈象的情景記憶系統(tǒng)還是空洞的，所以出現(xiàn)感而不覺，或覺而不識和“心中了了，指下難明”的現(xiàn)象。臨床診脈需要啟動的是情景記憶功能，若此時脈診初學者仍沒有一個脈診經(jīng)驗豐富的臨床教師給予及時的指導，其脈象知識就會永遠停留在語義記憶的階段，情景記憶也就永遠空白下去，形成中醫(yī)醫(yī)者不會診脈的尷尬局面。要改變這種現(xiàn)象，就要通過手把手帶教的方式進行情景記憶的教學。

3 “虛靜為?！迸c“注意”機制

“持脈有道，虛靜為?！笔恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出的脈診原則，要求醫(yī)者在脈診過程中始終處于心境靜謐的狀態(tài)。現(xiàn)代心理學［2］25認為，人們的心理活動是從注意開始的。注意是有機體選擇一定的事物作為心理活動的對象并維持下去，對人心理活動和行為過程的順利進行起著決定性作用。注意機制的研究顯示，注意產(chǎn)生的中樞過程是興奮和抑制的相互誘導，誘導分為正誘導和負誘導2種。前者指皮層某一區(qū)域的抑制過程引起，或加強該區(qū)域臨近部位，或同一區(qū)域的興奮過程;后者指皮層某一區(qū)域的興奮過程引起，或加強該區(qū)域臨近部位，或同一區(qū)域的抑制過程。大腦皮層上的興奮和抑制的相互誘導服從于優(yōu)勢原則——當機體把某種事物作為自己心理活動的對象時，該事物在大腦皮層上引起一個強烈的優(yōu)勢興奮中心，這個優(yōu)勢興奮中心對皮層其他區(qū)域較弱的興奮起抑制作用，優(yōu)勢興奮中心的興奮程度越高，對其他區(qū)域的抑制作用越強，這時的注意力越集中。其他事物，有的投射到優(yōu)勢興奮中心的邊緣，即注意的邊緣;多數(shù)投射到優(yōu)勢興奮中心之外，即注意的范圍之外。因此，當人的心理活動高度集中在某一對象時，對其他事物就會“視而不見，聽而不聞”。脈診過程中為了保證醫(yī)者對脈象特征的注意功能不受影響，客觀上要求診脈環(huán)境要寧謐、適宜，使醫(yī)者的心緒不受干擾;主觀上要求“虛靜為?！?，保持高度的精力集中，為全面、準確獲得脈象信息打下基礎。

4 總按、單診和三部九候與認知加工模式

經(jīng)典脈學的注意力集中范圍是“三部九候”，筆者結合近年來的脈診研究成果，將脈診的注意范圍進行較大的擴展，形成了一個跨越到經(jīng)典三部脈整體區(qū)域和窄小到單部以下的局限區(qū)域的脈診注意范圍，而且隨著對脈診特征認識的更加深入，該脈診注意范圍將得到進一步的拓展。注意力集中的范圍是獲取最大量信息的基本條件之一［1］16。人只要處于警覺狀態(tài)，就可以把注意力集中到自己精神生活的某些方面，并且能表現(xiàn)出不同范圍和不同程度的注意：從幾乎沒有注意到幾乎對所有正在進行的事情進行廣泛的注意，再進一步把注意力集中到自己的某種暫時性精神活動的一個窄小方面。認知心理學認為，知覺的加工分為自下而上和自上而下兩種形式。自下而上加工是指由外部刺激開始的加工，通常是首先對較小的知覺單元進行分析，然后再轉(zhuǎn)向較大的知覺單元，經(jīng)過一系列連續(xù)階段的加工而達到對感覺刺激的解釋。與此相反，自上而下加工是由有關知覺對象的一般知識開始的加工，由此可以形成過程期望或?qū)χX對象的假設，這種期望或假設制約著加工的所有階段或水平，從調(diào)整特征覺察器直到引導對細節(jié)的注意等。

臨床脈診完全符合兩種形式的知覺加工，或從整體的脈象開始，再則單部脈象，再則微觀脈象;或從顯現(xiàn)出的脈象特征開始，再則單部脈象，再則整體脈象。具體工作中對已經(jīng)確診過的患者可能采用自下而上的知覺加工模式，先感覺突出的病變脈象特征，由此向上擴展到整體脈診中搜尋病因及病機演變的脈診特征;而對于一個診斷不明確的患者可采用自上而下的知覺加工模式，首先對整體脈診的狀況進行認識，從而確定機體整體的功能狀態(tài)，然后再進行各個局部的脈象特征的探察，以探明整體狀態(tài)特點下的局部改變情況。

5 脈象特征反應時間有關因素的分析

反應時間不是指反應的延續(xù)時間，而是指從刺激的出現(xiàn)到反應的開始之間的時距，往往被稱為反應的潛伏期。如果想成為一個技藝精湛的脈診高手，反應能力是至關重要的一個問題，尤其在微觀脈診的診察中反應能力更是重要。反應能力涉及的主要是反應時間，目前有很多人不承認微觀脈診存在的主要原因是反應時間跟不上，如同白鹿過隙，還沒有發(fā)現(xiàn)什么異常白鹿已經(jīng)過去了，自己也就不承認有東西的存在，只說見到的人是鼓吹自己的本事。反應時間主要與以下因素有關。

5.1 刺激強度

刺激強度通常指物理刺激的能量大小。但是，這里所指的刺激強度除了刺激的物理強度外，還包括與物理刺激有關的心理強度。一般而言，刺激強度與反應時間的關系是當刺激強度較弱時，反應時間較長;并且隨刺激強度增加，反應時間會逐漸縮短。這種反應時間的縮短，最初隨刺激強度增加，縮短得快些;而當刺激強度增加到一定程度時，反應時間的縮短速度減小，甚至停留在某一水平上，好像反應時間漸近于一個極限，如在“金氏脈學”中最容易反映出的是致密硬澀搏，因為這是一種如同針尖樣的尖銳感覺，刺激的強度較大，而相對來說，致密軟澀搏的就相對不容易體會。

5.2 刺激的時間及空間特性

當物理刺激的強度本身保持不變，而增加作用于感官的時間，即造成時間的累積作用，這樣便會增加刺激的心理強度;物理刺激強度保持不變，刺激的時間也保持不變，僅增加刺激的面積時，由于感受神經(jīng)興奮的空間累積作用，也會增加刺激的心理強度。

5.3 刺激的感覺器官的反應時間

生理心理學研究表明，不同感覺器官的反應時間不同，如觸覺的反應時間為117～182 ms、冷覺的反應時間為150～230 ms、溫覺為180～240 ms、痛覺為0.4～1.0 ms。脈象的各種具體感覺反應時間目前尚缺乏各方面的精細研究，隨著脈象基礎與教學研究的不斷進展，相信能夠確定出各種感覺的反應時間，并由此制定出合適的教學模型。

5.4 診者的機體狀態(tài)

除去客觀的物質(zhì)刺激因素外，診者自身的狀態(tài)與反應時間也關系密切。診者的脈診技術水平較高，對脈象的各種信息特征非常熟悉，則反應時間短，反之則不然;“虛靜”也是重要的條件，診者心無旁騖、心底平靜則反應時間短，反之不然;另外診者的疲勞程度也是一個重要的因素，連續(xù)診斷患者心理疲勞較重時則反應時間延長。

練習與反應時間的關系很密切。一般而言，練習越多，反應時間越短，逐漸的變化，最后達到反應時間不再減少的最小限度。應注意的是，反應越復雜，反應時間變化幅度越大;反應簡單，反應時間的變化幅度較小。脈診中反應時間的訓練，主要采用金偉的分段練習法比較適宜，現(xiàn)將脈搏的每次搏動的升支和降支耗時分成2分，待到感覺1/2搏動耗時感覺的很清晰時，再將升支和降支各分成為3分，認真加以體會;逐步的向下延伸，最終反應時間達到約0.1 s的范圍，在這個時間段中，也可以稱之為“點”，運用機體的各種感覺功能體會振動起伏的大小、形態(tài)學的改變?nèi)缤蛊?、凹陷、空間的形態(tài)如何等，傳導速度的改變和細膩感的改變。

6 對脈象特征注意功能運用的方式

注意是由機體選擇一定的事物作為心理活動的對象并維持下去。在認知神經(jīng)科學中，筆者把注意定義為大腦中的一組影響心理活動及行動優(yōu)先次序的神經(jīng)網(wǎng)絡。通過鍛煉注意功能的各個方面，可獲得盡可能多的脈象信息，以協(xié)助醫(yī)者的臨床診療。

6.1 持久性注意脈象特征

人們在日常生活中根據(jù)注意的狀態(tài)分為不需要太多有意識(conscious)的控制和時刻準備著處理可能突發(fā)事件的喚醒(arousal)水平，被稱為持久性警覺(tonic alerting)，脈象特征是一系列隨機性事件，因此，脈診過程中診者應始終處于后者狀態(tài)之中。

6.2 啟動對脈象特征定向功能

心理學認為，注意的定向功能主要負責在多種輸入的感覺中挑選特定的信息。一個熟練的脈診者能夠在眾多的脈象特征中迅速選定意義較大者進行評定。

6.3 脈象特征之間進行定向轉(zhuǎn)移

定向轉(zhuǎn)移包括在同一感覺通道或者不同感覺通道知覺的快速或緩慢的注意轉(zhuǎn)移。這一過程在心理學中包含有3個基本成分：注意脫離(disengagement)、注意轉(zhuǎn)移(shifting)和注意鎖定(engaging)。注意脫離是指注意從當前關注的刺激脫離;注意轉(zhuǎn)移是指注意從舊的目標轉(zhuǎn)移到新的目標，或感覺通道;注意鎖定是指注意集中，或鎖定到新的目標，或感覺通道。脈診時醫(yī)者運用手指去體會各種脈象特征時要始終保持著以上3個基本成分之間的不斷變換，體現(xiàn)出醫(yī)者選擇性地加工各種刺激的功能。

脈診初學者對感覺的選擇性注意是基礎訓練之一，要有意識的在手指的各種感覺之間變換，并不受其他特征信息的干擾，專心致志的體驗某個特征表現(xiàn)，以練就脈診時的定力，否則，對各種信息的感覺統(tǒng)統(tǒng)接收，則會出現(xiàn)信息加工過程或反應之間的競爭。這是因為我們的大腦在一個單位時間內(nèi)執(zhí)行各種心理操作的能力是有限度的，心理學中稱之為注意的有限性，這是初學者應該注意的一個方面。

在脈診技術達到了精湛的程度之后，就可以運用“分散注意”和“執(zhí)行控制功能”。心理學認為，當人們執(zhí)行檢測和搜索任務時，必須把注意分散到幾個刺激上，這就是所謂的“分散注意”;注意的“執(zhí)行控制功能”是指對復雜心理過程的操作，這些操作負責監(jiān)控并解決不同腦區(qū)間的沖突，計劃、決策、誤差探測、新習得的反應、困難處境以及改變習慣性行為的過程對執(zhí)行監(jiān)控功能的需求量最大。上述兩個方面是脈診技能的高級階段，在脈診中通過對多個脈象特征的同時觀察、判斷、分析，并將各種脈診技法結合進行綜合應用，根據(jù)脈象分析原則，探索出不同脈象特征之間的內(nèi)在關系，作出疾病的原因、病位和發(fā)展演變過程及對機體整體影響的綜合判斷。

7 脈象特征的知覺模式與影響因素

感覺是對刺激的覺察，知覺是將感覺到的信息組成有意義的對象，即在已貯存的知識經(jīng)驗的參與下，把握刺激的意義。脈診中對脈象特征的辨識也具有這種規(guī)律。

7.1 脈象系統(tǒng)認知模式

認知心理學的知覺研究主要涉及模式識別(Pattern Recognition)［3］，所謂模式是指由若干元素或成分按一定關系形成的某種刺激結構，也可以說模式是刺激的組合。復雜模式的組成部分本身往往又是由若干元素構成的，這些組成部分稱作子模式。當人能夠確認他所知覺的某個模式是什么，并將它與其他模式區(qū)分開來時，就是模式識別。人的模式識別常表現(xiàn)為把所知覺的模式納入記憶中的相應范疇，對它加以命名，即給刺激一個名稱。但這種命名并不是必不可少的，有時模式識別也可表現(xiàn)為刺激產(chǎn)生熟悉之感。人的模式識別可看作是一個典型的知覺過程，它依賴于人已有的知識和經(jīng)驗。一般來說，模式識別過程是感覺信息與長時記憶中的有關信息進行對比，再決定它與哪個長時記憶中的項目有著最佳匹配的過程。脈診過程就是脈象特征的認知過程，脈象系統(tǒng)模式識別中的子模式就是單一的脈象要素，筆者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)脈象系統(tǒng)的二十五對脈象要素，并且根據(jù)其不同的物理屬性給予命名，完全符合心理學的認知過程。這種模式打破了幾千年來脈象發(fā)展停止的僵局，使之成為了一個開放的理論系統(tǒng)，相信隨著脈學研究的不斷深入，脈象要素會得到不斷的完善和補充，使得脈象的信息越來越豐富化。可以說診者大腦當中建立起來的模式識別越多，其診出的脈象信息也就越多，脈診的診斷水平也就越高，逐步發(fā)展并整理、管理好自己的認知模式是非常重要的環(huán)節(jié)。

7.2 知覺恒常性對脈象特征識別的影響

知覺的恒常性［2］64是指知覺條件在一定范圍內(nèi)發(fā)生了變化，但被感知對象的映像仍然能夠保持相對不變的特性。脈診中影響脈診信息識別的因素主要有兩方面：①圖形—背景知覺。丹麥心理學家Rubin在1915年提出了視覺中圖形與背景的概念。圖形是指獨立的、具有明確形狀的部分;視野中的其余部分稱為背景。脈象是反應機體內(nèi)部信息的窗口，包含有機體整體性狀態(tài)的各種信息。與視覺一樣，脈象也存在有“圖形與背景”的關系，脈象中各種信息都要依靠脈象整體背景的襯托而得以顯現(xiàn)，心理學將這種現(xiàn)象稱為“圖形—背景知覺”。所謂的脈象背景就是指脈象的整體特征，而圖形是指脈象的局部╱要素特征。整體特征表征出脈象的本質(zhì)，而局部╱要素特征是整體脈象的突出顯現(xiàn)或演化。如一般腫瘤患者由于血液黏度的升高，整體脈象表現(xiàn)出“澀”、“稠”的特征，在相應腫瘤發(fā)生部位的脈位會顯現(xiàn)出“澀”、“稠”的加劇，并結聚形成如摸橡皮感的“凸”起，這樣定位診斷就比較容易，這是整體背景與局部特征對比明顯的結果，即局部特征決定于整體特征。如果腫瘤發(fā)展到一定時期，患者出現(xiàn)了貧血，血液的黏稠度降低，整體脈象特征顯現(xiàn)“滑”、“稀”，這時經(jīng)常出現(xiàn)脈象原有局部脈象的腫瘤特征變得模糊不清晰，這是脈象整體性質(zhì)改變、局部特征也隨之削弱或消失的結果。“背景”特征往往涉與整體脈象有關的因素，如遲數(shù)、稀稠、粗細、滑澀、剛?cè)?、寒熱、上下、疾緩等，而“圖形”的特點則相對具有局限性和鮮明性，如凸凹、動靜等。如何在眾多的脈診“背景”中識別出形態(tài)與性質(zhì)各異的“圖形”脈診特征，有賴于長期的摸索體會和經(jīng)驗積累，這是脈診的高級階段。②時間因素對知覺的影響。視覺知覺研究認為，知覺是需要時間的，刺激物之間的時間聯(lián)系將會影響到對刺激物的視覺效果，只要刺激在時間或空間上接近，刺激之間就將會互相干擾或掩蔽對方的知覺。產(chǎn)生上述影響的部分原因是由于視覺潴留造成的。視覺潴留是指刺激作用后神經(jīng)活動的惰性。所以，即使在刺激物消失后，它的痕跡依然存在。雖然短暫呈現(xiàn)的刺激物之間在時間和空間上是分離的，但是它們?nèi)员恢X為是同時出現(xiàn)的，并互相干擾。脈診中的知覺干擾主要是脈象定位的相鄰部位，由于時間非常的短暫，常常出現(xiàn)定位不準確的現(xiàn)象。這些現(xiàn)象的避免和定位定性的準確無誤都是要在提高脈診技術的基礎上，經(jīng)過反復摸索和印證才能達到的境界。

7.3 后 效

一種刺激作用之后對隨后心理活動的影響稱為后效。脈診中出現(xiàn)后效的情形是前一個患者的脈象特征給予診者的刺激不會立刻消失，會干擾對后一患者脈象的判斷，形成連續(xù)在不同患者脈中識別出相同的脈象特征。糾正這種干擾的方法就是及時休息大腦，隨時做到“虛靜為保”。

8 小結

脈象是一種生物信息，對脈象的認知是脈學的一項重要研究內(nèi)容，通過“脈診心理”研究的深入，不但能夠?qū)⒁郧敖忉尣磺宓膯栴}解釋清楚，而且能夠進一步打開我們的智慧大門，將脈學研究繼續(xù)深入下去。

［1］王瀅.實驗心理學［M］.2版.北京：北京大學出版社，2009.

［2］李新旺.生理心理學［M］.2版.北京：科學出版社，2008.

［3］王甦，汪安圣.認知心理學［M］.北京：北京大學出版社，1992：31.

R241.1

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1001－6910(2011)07－0009－05

2011－03－28

(編輯 馬 虹)

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