馬 偉 王 偉 胡 峰 彭 新 孫 龍

（商丘市中心醫(yī)院外三科，河南 商丘 476000）

隨著工業(yè)的發(fā)展，手指皮膚軟組織缺損患者逐漸增多，我們必須應(yīng)用現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)重建理念正確處理傷情，最大限度的恢復(fù)功能和外形。我科于2007年1月至20010年12月應(yīng)用掌背動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)2-5手指創(chuàng)面，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男性20例，女性6例，年齡在19～45歲，平均28.5歲。機(jī)器絞傷16例，電刨、鋸傷 6例，熱壓傷4 例。其中示指8例，中指8例，環(huán)指七例，小指3例。組織缺損面積15mm×25mm～20mm×50mm。近、中節(jié)皮膚軟組織缺損或伴指骨、肌腱損傷。

1.2 皮瓣的設(shè)計(jì)

相鄰掌骨頭髁連線的中點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)的軸點(diǎn)，指蹼中央與各相鄰掌骨基底間隙的連線向手背延伸為軸線。皮瓣的分離平面在掌背深筋膜的淺層。皮瓣要求根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)，長(zhǎng)、寬及蒂長(zhǎng)各放大5～10mm，皮瓣的蒂部要保證帶有10～15mm寬度的筋膜蒂，并有足夠的長(zhǎng)度。既可避免損傷血管，又可增加靜脈回流[1]。

1.3 手術(shù)方法

臂叢麻醉下，不驅(qū)血，上臂上止血帶。沿軸心線先切開(kāi)蒂部的皮膚、皮下組織，在伸肌腱之間分離出深面的掌背動(dòng)、靜脈。再切開(kāi)設(shè)計(jì)皮瓣的橈側(cè)緣，在深筋膜淺層向尺側(cè)游離皮瓣，直視下顯露掌背動(dòng)脈皮支分布情況，再切開(kāi)皮瓣尺側(cè)緣，游離皮瓣并使掌背靜脈，掌背動(dòng)脈皮支及掌背皮神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，明道旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，同時(shí)用10-0顯微縫線將皮瓣內(nèi)的掌背皮神經(jīng)與受區(qū)的指背神經(jīng)或指掌側(cè)固有神經(jīng)端端（側(cè)）吻合。 以重建皮瓣的感覺(jué)功能。手背供區(qū)寬度在35mm以內(nèi)可直接閉合，否則需取全厚皮片游離植皮。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)石膏托外固定制動(dòng)，時(shí)間為7～10d。保持室溫20～25℃，必要時(shí)燈烤保溫，皮瓣下放置引流皮片，觀察皮瓣血運(yùn)。常規(guī)應(yīng)用抗生素、血管擴(kuò)張劑和抗凝藥物。

2 結(jié) 果

本組26例皮瓣成活良好，其中3例皮瓣遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。供區(qū)植皮完全成活。術(shù)后隨訪2～10個(gè)月，平均6個(gè)月。皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)6～8mm。色澤、質(zhì)地與受區(qū)接近，外形、活動(dòng)功能良好。

3 討 論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

掌背動(dòng)脈共有四條，走行于指伸肌腱的深面，骨間背側(cè)肌的淺面。第一掌背動(dòng)脈多由橈動(dòng)脈深支直接發(fā)出，第二、三、四掌背動(dòng)脈由掌深弓近側(cè)穿支和腕背動(dòng)脈網(wǎng)交通支吻合而成。在遠(yuǎn)端掌背動(dòng)脈分別在掌骨頭部位、近節(jié)指骨基底處與掌心動(dòng)脈 、掌側(cè)指總動(dòng)脈相交通，最后分成兩條指背動(dòng)脈。各掌背動(dòng)脈在走行中發(fā)出6～11條皮支營(yíng)養(yǎng)手背部的皮膚，其中位于掌骨頸部常有一管徑較粗的掌背動(dòng)脈返支向近端與腕背動(dòng)脈網(wǎng)的皮支相吻合，形成弓狀血管鏈。另外各掌背動(dòng)脈皮支之間有交通支相互吻合，形成網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)。因此以掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支、返支為軸心血管，可以切取上達(dá)腕背橫紋，下至指蹼緣，寬度可以超過(guò)相鄰兩側(cè)掌背動(dòng)脈的面積較大的皮支皮瓣。第2、3、4掌背動(dòng)脈在掌指關(guān)節(jié)位置發(fā)出皮支外徑分別（0.24±0.12）mm、（0.16±0.12）mm、（0.12±0.10）mm[2,3]。平均 掌背動(dòng)脈及其吻合支各有兩條小靜脈伴行，同時(shí)手背的皮下組織內(nèi)有豐富的淺靜脈，呈弓狀走行，淺、深靜脈形成豐富的交通支，以直接逆流和迷宮式逆流完成靜脈回流。

3.2 優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支出現(xiàn)在腱聯(lián)合遠(yuǎn)側(cè)緣，因此可以在掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支發(fā)起點(diǎn)的近端切斷掌背動(dòng)脈，不必切斷腱聯(lián)合及伸指肌腱，避免術(shù)后肌腱的粘連，必要時(shí)還可以以掌背動(dòng)脈與指總動(dòng)脈的交通支為蒂修復(fù)遠(yuǎn)至指端的缺損。②有學(xué)者報(bào)道，掌背動(dòng)脈有8%的缺如，第4掌背動(dòng)脈有報(bào)道其缺如達(dá)30%[1]，因此當(dāng)掌背動(dòng)脈纖細(xì)或消失，按常規(guī)方法切取皮瓣有困難時(shí)，切取包含背側(cè)支為蒂的掌背動(dòng)脈皮瓣仍能存活。③掌背動(dòng)脈皮瓣切取時(shí)，皮瓣與掌背動(dòng)脈易分離，而本術(shù)式則不必?fù)?dān)心動(dòng)脈與皮瓣分離。④與其他帶蒂皮瓣或游離皮瓣相比較，該皮瓣避免二次手術(shù)，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，皮瓣質(zhì)地好，膚色接近[4]；合適病例根據(jù)需要還可以選用復(fù)合組織瓣移植。

缺點(diǎn)：①供區(qū)位于手部暴露位置，手背遺留線狀瘢痕或植皮區(qū)，影響美觀。②皮瓣供皮面積有限，可供修復(fù)的范圍較小，很難達(dá)到手指的遠(yuǎn)節(jié)。

[1] 夏增兵,錢(qián)為平,堯彥清,等.手部逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):379.

[2] 王英華,王增濤,李常輝.掌背動(dòng)脈皮支皮瓣的臨床應(yīng)用解剖[J].山東醫(yī)藥,2006,46(15):42-43.

[3] 李朝暉,賀友生,陳光福,等.手背肌皮瓣治療指骨慢性骨髓炎5例[J].中華顯微外科雜志,2005,25(2): 115.

[4] 閔祥輝,傅壽寧,郭金轉(zhuǎn).第2、4掌背動(dòng)脈皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(10):798