程薇薇

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年科、國(guó)家中醫(yī)藥管理局全家老年病醫(yī)療中心，北京 100091）

尿毒癥是指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機(jī)體出現(xiàn)的一系列身體中毒癥狀稱之為尿毒癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿毒癥是腎功能喪失后機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的綜合征，它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，故稱之為腎功能衰竭綜合癥也稱為腎衰。

筆者跟隨周文泉教授近20年，在臨床上發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者經(jīng)周師采用溫腎健脾、行氣化水法治療4－6個(gè)月，臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查可見明顯改善，堅(jiān)持治療病情穩(wěn)定，能夠正常完成學(xué)業(yè)和工作?，F(xiàn)將1例使用溫腎健脾、行水化氣法為主治療尿毒癥的病例報(bào)道如下。

姚某，男，1969出生，國(guó)家干部，因反復(fù)發(fā)作性腰肢浮腫6年，加重1月，于1995年6月15日到西苑醫(yī)院老年病中心初診?；颊叱誓蚨景Y面容，面色晦暗，眼瞼浮腫，精神萎靡，表情痛苦；心悸氣短，畏寒肢冷，腰痛且尿少浮腫；納呆腹脹，惡心嘔吐。眠欠安，入睡難為著；大便日3－4次，不成形，小便短少（日排量約500ml）。舌質(zhì)黯淡，苔白膩，脈沉細(xì)；血壓 160/110mmHg，心率 84次/min；患者于 1989年春感冒后出現(xiàn)高熱伴咽痛，體溫 39.2℃，就診于其校衛(wèi)生室，擬診斷為“急性上感”并肌注青霉素80U 2/d，治療1周后停止治療。1月后無明顯誘因，出現(xiàn)頭暈、腰痛、晨起眼瞼浮腫伴小便短少，無尿頻、尿急、尿痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院尿檢發(fā)現(xiàn)，尿紅細(xì)胞++，顆粒管型++++，鏡下尿檢發(fā)現(xiàn)80％的紅細(xì)胞為畸形，血壓 178/106 mmHg。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院對(duì)癥治療病情緩解后出院。1990年初又因外感后腰痛乏力加重伴尿量減少、雙下肢浮腫而被轉(zhuǎn)至某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就治。間斷治療4月余，自覺癥狀基本改善出院。隨后反復(fù)出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，常因勞累或頻發(fā)感冒而病情呈進(jìn)行性加重。

主訴：頭暈伴面目浮腫、腰痛，四肢繼而皆全身浮腫。現(xiàn)病史：自1990年5月又因淋雨受涼后，病情急劇加重，出現(xiàn)嚴(yán)重少尿，有時(shí)日量不足500ml。同時(shí)還出現(xiàn)劇烈頭痛、厭食、腹脹、眩暈、惡心嘔吐，嘔吐物為胃容物，可見肌酐、尿素氮、等相關(guān)指標(biāo)改變，白蛋白明顯降低，擬診斷為慢性腎炎、腎功能衰竭。在當(dāng)?shù)刈≡簩?duì)癥治療24d，病情仍不能控制且身體每況愈下，并出現(xiàn)貧血、四肢麻木伴皮膚瘙癢、干燥無汗、精神萎靡、倦怠畏寒等癥狀。為進(jìn)一步明確診斷被急送來京，門診擬診斷為尿毒癥晚期。刻下癥：面色晦暗，精神萎靡，惡寒肢冷，尿少浮腫，納呆腹脹，惡心嘔吐，心悸氣短；納呆，入睡難，大便不成形，小便短少；舌質(zhì)黯淡，舌苔膩，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室指征示高度水腫，大量蛋白尿及管型，高脂血癥、低蛋白血癥、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥。中醫(yī)診斷為水腫兼腎衰敗、濁陰內(nèi)盛，西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎、尿毒癥晚期。

周教授診查患者擬以補(bǔ)虛扶正祛邪、標(biāo)本兼治為則，溫腎健脾、化氣行水為法，方選實(shí)脾飲合生脈散化裁：茯苓皮 30g，茯苓塊 30g，炒白術(shù) 12g，木瓜 12g，木香 6g，大腹皮 15g，草豆寇 12g，炙附片 12g，厚樸 12g，干姜10g，炙甘草10g?；眉铀幬叮狐h參 30g，麥冬15g，五味子 6g，丹參 30g，川牛膝 15g，懷牛膝 15g，菟絲15g，豬苓10g等。諸藥加水500ml泡30min后煮沸，改小火30min取汁入杯待用。二煎加水400ml，取汁與一煎混合，每日1劑分2次口服。

方析：虛寒陰水、胸腹?jié)q滿即為本方的主證，故方藥中的干姜溫補(bǔ)脾陽，助脾運(yùn)化水濕；附子溫腎暖脾，助氣化以行水，共為君藥；白術(shù)燥脾利濕；茯苓健脾滲濕，使水濕從尿代謝而去；木瓜芳香醒脾化濕，共為臣藥；大腹皮下氣寬中，行水消腫；木香、厚樸行氣散滿，使其氣行則水運(yùn)；草豆蔻燥濕健脾，溫中散寒，共助調(diào)補(bǔ)脾胃，助脾運(yùn)化為佐藥。甘草調(diào)和諸藥且補(bǔ)脾氣為使藥，合生脈散治以傷陰、體倦多汗、心悸脈虛之證。方選實(shí)脾飲合生脈散化裁共助溫腎健脾、化氣行水之功。囑其臥床休息，低脂低鹽膳食；注意保暖，避風(fēng)寒，防外邪，注意每天血壓變化。尿毒癥晚期對(duì)腎臟的損傷極大，要考慮腎功能指標(biāo)的改變，如尿素、二氧化碳結(jié)合率和腎小球、腎小管組織病變及過度貧血對(duì)腎功能的影響。二診：患者因上感后咳嗽、心悸、發(fā)熱，體溫 37.9℃，血壓 176/124mmHg，辨證屬脾腎兩虛陽不足。治宜益脾氣、滋補(bǔ)腎陰，忌大熱和大寒之藥，方選麻黃連翹赤小豆湯化裁，3劑水煎服。三診見患者熱退納差乏味，調(diào)整治則方藥，以和胃健脾、滋陰補(bǔ)腎為法則，方選四君子湯、二至丸、大補(bǔ)陰丸化裁。四君子湯是補(bǔ)氣的基本方，脾胃氣虛為其主證，脾失健運(yùn)易生濕邪，為其兼癥。方中黨參大補(bǔ)脾胃之氣，為君藥；白術(shù)助君藥燥濕健脾，為臣藥；茯苓淡滲利濕使小便排出，則脾不為濕邪所困，為佐藥；炙甘草甘溫益氣，可調(diào)和諸藥，為使藥；配以二至丸補(bǔ)肝腎陰虛，以治腰酸腿軟。配以大補(bǔ)陰丸補(bǔ)肝腎陰虛，治虛火上炎、潮熱盜汗，諸藥共奏群功。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)鉀和鈣電解質(zhì)的變化以及血糖血壓的數(shù)值。四診患者精神明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)辨證論治咳嗽、心悸較前好轉(zhuǎn)，足部發(fā)冷漸輕，可見雙下肢浮腫和不安腿癥狀。納食好，日飲食量為4至6兩；眠漸安，大便漸成形，尿短少改善明顯；舌質(zhì)黯淡，苔黃膩，脈沉細(xì)，為脾腎陽虛之證。宜標(biāo)本兼治，以溫腎健脾、行氣利水為法，方選生脈散、四君子湯合實(shí)脾飲加味化裁，使感冒緩解。再調(diào)治則，健脾溫腎，化濕利水養(yǎng)心。五診患者諸證明顯改善，但餐后還有惡心、腹脹及頭暈、雙手欠溫等癥狀；納好，眠漸安，大便每日1次成形，小便24h 1100ml；舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑。血壓 138/90mmHg，心電圖大致正常。擬以健脾利尿?yàn)閯t，以溫陽補(bǔ)腎為法，方選實(shí)脾飲合香砂六子君湯化裁，病情相對(duì)穩(wěn)定后繼續(xù)服藥1月后復(fù)診。

病例分析：尿毒癥其發(fā)病多為年輕男性，其起病輕，病情緩慢遷延。而該患者初發(fā)時(shí)治療不夠到位，病未痊愈，故造成病程長(zhǎng)達(dá)6年之久且反復(fù)發(fā)作，致腎病尿毒癥晚期，其病勢(shì)發(fā)展呈進(jìn)行性加重，病位累及心肺脾腎臟器，辨證論治屬脾腎陽虛、濕濁阻滯之證。治療中要注意肺脾腎，頭面腫與肺相關(guān)，宜宣散；下肢腫與脾腎相關(guān)，需健脾利水不忘通利結(jié)合。

治療前患者面色晦暗、精神萎靡、心悸氣短、惡寒肢冷、貧血等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)示左心房擴(kuò)大，心包少量積液，房室間瓣膜關(guān)閉不全，可見少量反流伴心悸氣短。腎超聲提示慢性彌漫性病變，腹腔積液少量，且有高度水腫和大量蛋白尿等，血壓160/110 mmHg。納呆腹脹，惡心嘔吐，入睡難；大便每日3～4次不成形，小便短少；舌質(zhì)黯淡，舌苔膩，脈沉細(xì)。治療后精神好，諸證明顯改善。自覺餐后有惡心腹脹，偶有頭暈，雙手欠溫。血壓138/89mmHg，心電圖大致正常；納好，眠漸安，大便每日1次成形，小便24h為1100ml。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑。本病以補(bǔ)虛扶正祛邪、標(biāo)本兼治為則，溫腎健脾、化氣行水為法。治療中注意固守脾腎、保胃水，脾腎陽虛要攻補(bǔ)兼施、滋腎養(yǎng)陰。肺為水之上源，小便少，水運(yùn)行之功失運(yùn)，脾運(yùn)輸，腎開合，肺脾腎三臟失調(diào)，導(dǎo)致心由肺向脾轉(zhuǎn)腎，治宜宣肺健脾利濕，酌加活血化瘀通絡(luò)藥。

鑒別診斷：本證應(yīng)與膨脹相鑒別。膨脹是以腹部漲大如鼓而定名，其特征為腹部漲大且膨隆，皮色蒼黃，腹筋暴露，一般頭面不浮腫，水腫為水液泛濫于肌膚，主要表現(xiàn)頭面，肢體甚至腹背浮腫，按之留痕凹陷，大多無腹水出現(xiàn)。

本例患者由于反復(fù)感受外邪、遷延日久則導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。今因喘咳失宣，不能通調(diào)水道，則水濕留聚，致使腎之氣化；腎氣虛衰，不能助脾通調(diào)水道而制水；脾虛不運(yùn)，不能滋養(yǎng)于先天；而致水濕內(nèi)停過盛，故水腫愈甚。正如《景岳全書》曰：“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎”；《醫(yī)門法律》曰：“真極尤重之腎?！逼⒛I兩虛，濕水邪泛之濫于肌膚，故周身浮腫；水濕內(nèi)盛，久則傷陽，則腎陽漸虛，腎陽衰微，陰盛于下，故見腰繼而及周身漸甚；水氣上凌心肺，故心悸氣短，腎陽虛衰，膀胱氣化不利，小便量少；腎陽不足，不能溫煦肢體，故惡寒肢冷，面色灰黯無華；脾虛健運(yùn)失常，故腹脹納呆，舌質(zhì)黯絳，苔白膩，脈沉細(xì)。擬為脾腎衰微、濁陰內(nèi)盛之證。

按語：綜觀其病例，病位在腎，與心肺脾關(guān)系密切，病性為本虛而標(biāo)實(shí)。本虛為肺脾腎三臟虛衰，陰陽氣血俱虧損；標(biāo)實(shí)則為濕濁內(nèi)盛。首診惡寒肢冷，尿少水腫，辨證為水濕內(nèi)停，但以脾腎兩虛為本。急則治標(biāo)，以上實(shí)脾飲化裁，行虛寒陰水，淡滲利水行氣消腫，并加生脈飲化裁，以加強(qiáng)益心氣，補(bǔ)心血助氣行血運(yùn)之效治標(biāo)為主，健脾益腎為本。二診見患者上感風(fēng)寒伴咳嗽心悸等，擬脾腎同治，并忌大熱和大寒之藥。加通補(bǔ)兼實(shí)，偏陰虛陽虛，益心之功，助健脾益腎之本。方選麻黃連翹赤小豆湯化裁之麻黃6g，連翹 15g，赤小豆 20g，桑白皮 10g，杏仁 10g，生姜6g，大棗6g等，以益脾氣、滋補(bǔ)腎陰。三診、四診病勢(shì)日趨好轉(zhuǎn)，五診見患者諸證明顯改善。餐后仍有惡心、腹脹、頭暈、雙手欠溫。納好，眠漸安。大便每日1次成形，小便24h為1100ml；舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑；血壓138/90 mmHg，心電圖大致正常。復(fù)選實(shí)脾飲合香砂六子君湯化裁：黨參30g，茯苓塊30g，炒白術(shù) 12g，大腹皮 15g，炙附片 12g，草豆寇12g，香附6g，牛膝15g等，擬助健脾利尿之功，固以溫陽補(bǔ)腎之本。本病由于病程反復(fù)，以致邪氣久，精氣漸亦，終致積虛成損。其病勢(shì)從肺氣不顧到脾虛化源告竭，直至腎精虧耗、陰陽俱虛，從而導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體氣化功能衰憊，正虛邪實(shí)之證候。雖經(jīng)中醫(yī)辨證施治而臨床明顯緩解，但要考慮愈后尚完善，仍有諸多誘因復(fù)發(fā)的可能。

中醫(yī)認(rèn)為，腎病尿毒癥是由先天不足或勞累過度，或久病未治、誤治引起臟腑氣血、陰陽不足，尤其是脾腎虧虛。腎虛則失封藏，精氣外泄，下注于膀胱則出現(xiàn)大量蛋白尿；脾虛則致精微物質(zhì)生化無源，加之腎虛外泄，則可致機(jī)體精氣甚虧，故而出現(xiàn)低蛋白血癥。脾虛水濕運(yùn)化失司，腎虛氣化不利，水濕內(nèi)停，泛濫于肌膚則為水腫；脾腎俱虛損及肝臟，而使肝陰虛則肝陽上亢，見臨床血壓升高。病變過程中，以肝、脾、腎功能失調(diào)為重，致陰陽氣血不足為本病之本。水濕、濕熱、痰瘀阻滯為本病之標(biāo)，從而表現(xiàn)出虛中夾實(shí)的復(fù)雜病理過程。因正氣虛弱，易復(fù)感外邪而加重病情，臨床見反復(fù)感冒，形成惡性循環(huán)，正氣愈虛，邪氣愈盛，濕濁諸邪愈甚，致病情遷延難愈為本病案例發(fā)病特點(diǎn)。

綜上所述，溫腎健脾、化氣行水法是治療腎病尿毒癥安全有效的治療方法，而在治療過程中注意營(yíng)養(yǎng)配餐、勞逸適度、堅(jiān)持治療，也是取得滿意效果的關(guān)鍵所在。