陣發(fā)性室上性心動過速16例治療體會

王 靜

（遼陽市中心醫(yī)院兒科，遼寧 遼陽 111000）

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）相當(dāng)于一系列房性或交界性過早搏動[1]，因其T波和P波常重疊不易辨認(rèn)，故稱為室上性心動過速，發(fā)作持續(xù)時間可數(shù)秒鐘，長者數(shù)小時或數(shù)日。常見于無器質(zhì)性心臟病患兒。部分患兒有先天心臟結(jié)構(gòu)異常如預(yù)激綜合征、三尖瓣下移、糾正型大血管轉(zhuǎn)位、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心肌炎。另外洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、心導(dǎo)管檢查及心臟手術(shù)后也可引起本癥，系兒科心臟急癥，如不及時處理易導(dǎo)致心力衰竭或心源性休克而危及生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病歷來源于遼陽市中心醫(yī)院2008年6月至2010年6月住院患兒共16例，男9例，女7例，男∶女=1.3∶1，年齡3個月～12歲，年齡最小的65d，最大的12歲；初次發(fā)作的12例，反復(fù)發(fā)作的4例。射頻消融治療后反復(fù)發(fā)作的1例。并發(fā)心肌炎的1例。

1.2 陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）診斷標(biāo)準(zhǔn)

均符合《兒科學(xué)》第6版陣發(fā)性室上性心動過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖：心率180～260次/分，R-R間隔絕對勻齊。QRS波群形態(tài)正常。約有半數(shù)可見逆行P波。

1.4 治療方法

本組患兒入院后給予刺激迷走神經(jīng)法均無法終止其發(fā)作，首先給予普羅帕酮（心律平）1～1.5mg/次，加入5%葡萄糖20mL緩慢靜脈注射，轉(zhuǎn)率后停藥。個別不能轉(zhuǎn)率的20min后重復(fù)上述劑量一次，大部分可以轉(zhuǎn)率。仍不能轉(zhuǎn)率的，靜脈注射三磷酸腺苷，首次劑量37.5μg/kg，以后每次增加37.5μg/kg，直至有效（最大劑量250μg/kg），于1～3s內(nèi)靜脈注射，如無效，間隔5min可重復(fù)應(yīng)用。

2 結(jié) 果

4例靜脈注射三磷酸腺苷1次轉(zhuǎn)率，2例靜脈注射三磷酸腺苷2次轉(zhuǎn)率，2例靜脈注射三磷酸腺苷2次未轉(zhuǎn)率后靜脈注射普羅帕酮1次轉(zhuǎn)率，6例靜脈注射普羅帕酮1次轉(zhuǎn)率，3例靜脈注射普羅帕酮2次轉(zhuǎn)率，1例靜脈注射普羅帕酮3次轉(zhuǎn)率。

3 討 論

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）是小兒時期常見的心律失常[2]，多見于無器質(zhì)性心臟病的患兒，預(yù)激綜合征易發(fā)生本病。也可見于風(fēng)濕性心肌炎、病毒性心肌炎、先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、三尖瓣下移畸形等）及洋地黃中毒。感染為常見誘因，但也可由疲勞、精神緊張而誘發(fā)。小兒常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)煩躁、氣促、汗多、蒼白。肢體發(fā)冷、拒食、發(fā)紺，年長兒訴心前區(qū)不適、頭暈、乏力、惡心嘔吐，可突然終止。發(fā)作持續(xù)24h以上，常并發(fā)心力衰竭，尤其多見于心率超過200次/min以上的嬰兒。因此早期發(fā)現(xiàn)，早期治療很主要。本組患兒有4例反復(fù)發(fā)作，后堅(jiān)持口服心律平半年，3例偶再發(fā)作，經(jīng)休息及加大口服劑量可終止發(fā)作。1例發(fā)作頻繁，每次發(fā)作時間長，于外院行射頻消融治療后仍有反復(fù)發(fā)作，擬再行射頻消融治療。

PSVT的復(fù)律藥物頗多，但如何選擇轉(zhuǎn)復(fù)率高，轉(zhuǎn)復(fù)時間短，療效持久及安全的藥物治療PSVT，是臨床醫(yī)師常面臨的難題。普羅帕酮是國內(nèi)最常用的Ⅰc類抗心律失常針劑[3]，能延長房室結(jié)（AVN）快慢徑路及旁道的逆向ERP對AVN慢徑路、旁道前向ERP有輕度延長作用，從而可有效終止PSVT。ATP主要抑制鈣通道[4]，具有半衰期短、起效快的優(yōu)點(diǎn)。維拉帕米對AVN有顯著抑制作用，對房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）及順向型房室旁路折返性心動過速（AVRT）療效好，對旁道無作用，不適用于逆向型AVRT。

目前室上性心動過速（SVT）包括竇性心動過速（ST）、房性心動過速（AT）、心房撲動（AF）、心房顫動（Af）房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）、房室間反復(fù)性心動過速（AVRT）及房室交界區(qū)性心動過速（JT）。臨床表現(xiàn)為突發(fā)驟止的室上性心動過速稱為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）。從體表心電圖上難以區(qū)分異位激動的起源與折返途徑，而電生理檢查可區(qū)分AVNRT、AVRT、竇房結(jié)折返性心動過速（SNRT）、房內(nèi)折返性心動過速（IART）及自律性房性心動過速（AAT）。AVNRT是最常見的一種室上性心動過速，約占心動過速的60%～70%。按其折返環(huán)路前后向的不同分為“慢-快型”（S-F型）和“快-慢型”（F-S型）。AVRT是由房室旁道和正常傳導(dǎo)系統(tǒng)共同參加的折返性快速心律。約占SVT的20%。主要見于W-P-W綜合征或隱匿性預(yù)激綜合征。IART約占SVT的4%～5%。其產(chǎn)生的基礎(chǔ)為心房內(nèi)組織傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不均一。其折返環(huán)可位于心房內(nèi)任何部位。SNRT產(chǎn)生的基礎(chǔ)為竇房結(jié)周圍復(fù)極不均一，形成單向阻滯。長期以來人們對本型心動過速認(rèn)識不夠，因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)不突出，發(fā)作時間短促。AAT是由于心房的異位自律性增強(qiáng)所引起的心動過速。異常自律性增高引起的SVT還包括JT。

房室折返（AVRT）是胎兒快速性心律失常的最常見原因[5]，90%以上嬰兒SVT與房室旁道有關(guān)，故房室折返性心動過速最常發(fā)生在胎兒期和嬰兒期。60%～90%嬰兒SVT于1歲自然消失，但嬰兒期自然消失的SVT約30%將在以后復(fù)發(fā)，主要復(fù)發(fā)年齡段為4～6歲。與嬰幼兒STV相反，如5歲以后初次發(fā)作或伴有心臟結(jié)構(gòu)異常，78%的SVT將持續(xù)存在，自然消失的概率很小。持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速（JT）是小兒無休止性SVT的最常見類型，好發(fā)于3～4歲，為順傳型房室折返伴RP間期＞PR間期，較少自然消失，抗心律失常藥物療效通常不佳，而射頻消融療效肯定，消融成功率在90%以上。房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）在嬰兒期極為罕見，僅占嬰兒SVT的4%，多數(shù)房室結(jié)折返性心動過速不能自然消失而需射頻消融根治。異位房性心動過速（AT）在兒童STV中較為少見，3歲以下異位房性心動過速抗心律失常藥物治療大多有效，3歲以上異位房性心動過速抗心律失常藥物治療通常無效，且很少自然消失，因此應(yīng)早期給予射頻消融治療。

總之對于反復(fù)發(fā)作，藥物治療效果不理想的SVT患兒，可行電生理檢查，以明確折返部位，行射頻消融治療。

[1] 趙祥文.兒科急診醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1994：166.

[2] 諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：1489-1493.

[3] 伍子琳,顧復(fù)生,沈潞華,等.心律平治療陣發(fā)性室上性心動過速的臨床電生理研究[J].中華心血管病雜志,1990,28(3)：162.

[4] 馬慧卿,馬立芳,何國祥.靜脈注射三磷酸腺苷治療室上性心動過速的療效觀察[J].臨床心血管病雜志,1990,6(6)：24.

[5] 趙武,李奮.兒童快速性心律失常的自然史及介入治療[J].中華兒科雜志,2009,47(4)：267-271.