韓漢橋 董正永

（湖北省紅安縣人民醫(yī)院，湖北 黃崗 438400）

自發(fā)性氣胸是內(nèi)科常見急癥之一，近年來老年自發(fā)性氣胸的發(fā)病率有所增加，而且病情往往較重，常有原發(fā)基礎疾病存在，并發(fā)癥較多，危險性較大，其臨床表現(xiàn)不一，體征多被掩蓋，易被誤診、漏診而延誤治療[1-3]。通過分析紅安縣人民醫(yī)院2007年1月至2008年1月收治的57例老年自發(fā)性氣胸病例，總結其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2008年1月紅安縣人民醫(yī)院共收治老年自發(fā)性氣胸57例，男50例，女7例，男女之比約7∶1；年齡53～81歲，平均67.8歲，均經(jīng)X線胸片及胸腔抽氣證實。

1.2 基礎疾病及誘因

本組慢性阻塞性肺疾病（COPD）43例，肺結核6例，肺癌5例，支氣管擴張2例，肺大泡1例。其直接誘因為呼吸道感染者31例，咳嗽12例，負重5例，原因不明者10例。

1.3 臨床癥狀

57例患者均有不同程度的咳嗽、胸悶，占100%。胸痛者7例，占12.2%。其他表現(xiàn)如氣急、發(fā)紺、心慌等不具特異性。

1.4 氣胸類型及壓縮面積

閉合型氣胸54例，張力性氣胸3例。單側氣胸54例，雙側氣胸3例。肺壓縮面積＜30%者21例，30%～50%者26例，＞50%以上者10例。

1.5 復發(fā)率與并發(fā)癥

57例患者中6例復發(fā)1次，3例復發(fā)2次，1例復發(fā)3次。并發(fā)癥主要為胸腔積液、呼吸衰竭、皮下氣腫等。

1.6 治療效果

本組6例在一般治療的基礎上自行吸收后肺復張，20例經(jīng)胸腔穿刺抽氣后肺復張完全，27例經(jīng)胸腔閉式引流后肺復張，2例胸腔鏡治療后復張，1例開胸手術后痊愈。死亡1例，為雙側氣胸合并呼吸衰竭。

2 討 論

近年來，隨著我國人民生活水平提高，平均壽命延長以及醫(yī)療衛(wèi)生科學技術的進步，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，特別是患有COPD、肺結核疾病的病人生存率明顯提高，老年人自發(fā)性氣胸的發(fā)病率亦有增加趨勢，特別是男性，其發(fā)病率明顯高于女性，二者之比為7∶1。本組資料表明，老年人自發(fā)性氣胸有以下特點：

2.1 老年人自發(fā)性氣胸多為繼發(fā)，并非“自發(fā)”，其基礎疾病大多為COPD，約占75.4%，與國內(nèi)報道一致，而青年人自發(fā)性氣胸能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病者僅6例（10.5%），多數(shù)為特發(fā)性43例（89.5%），二者之間差異有極顯著性。

2.2 癥狀、體征不典型，臨床易漏診或誤診。由于老年人全身組織和器官不斷老化，特別是肺臟彈性降低，肺活量減少，殘氣量增加，加之肺組織廣泛纖維化，極易形成肺大皰，其臨床表現(xiàn)多不典型，多數(shù)無突發(fā)胸痛、胸悶、氣促的癥狀，本組有胸痛者僅占12.2%，與神經(jīng)系統(tǒng)功能退化，對痛覺反應遲鈍有關，其胸痛多較輕微，易被忽略。由于大部分老年自發(fā)性氣胸被基礎疾病的胸悶、氣促等癥狀所掩蓋，這與青年人自發(fā)性氣胸有明顯差異；青年人氣胸發(fā)作時大多有典型的癥狀，如患側突發(fā)劇烈撕烈樣痛，伴胸悶、氣急等。老年自發(fā)性氣胸的體征也多不明顯，如胸廓飽滿不突出，叩診均為過清音或近鼓音，呼吸音減低或完全消失，這是因為老年自發(fā)性氣胸患者多有基礎病變?nèi)绶未笈?、肺氣腫、胸膜肥厚粘連、毀損肺等，加之老年自發(fā)性氣胸肺受壓程度多較小，掩蓋了相應體征，如未及時行X線檢查，極易發(fā)生漏診、誤診，本組57例中有8例誤診，占14.0%，誤診時間達2～15d，經(jīng)X線檢查才明確診斷。

2.3 肺復張時間長、并發(fā)癥多、復發(fā)率高。這可能與老年人常有基礎疾病，大多形成胸膜肥厚、粘連，以致肺組織彈性差，呼吸道防御功能下降，肺內(nèi)感染不易控制，合并癥多，張力性氣胸多，各臟器功能衰退，肺功能下降，發(fā)生氣胸后迅速發(fā)展為呼吸衰竭有關。從本組資料看出有并發(fā)癥39例，占68.4%， 以肺部感染，液氣胸、皮下氣腫、呼吸衰竭多見。復發(fā)率亦較高，本組為17.5%，這可能與存在于胸膜下多個肺大皰陸續(xù)破裂及肺組織彈性差有關。

2.4 病情復雜且常較重，治療效果較青壯年患者明顯較差，雖然肺組織受壓并不嚴重，但基礎疾病和并發(fā)癥使肺儲備功能下降，肺代償功能低下，發(fā)生氣胸后肺萎縮使肺通氣/血流比例失調(diào)，加重缺氧和二氧化碳潴留，誘發(fā)和加重呼吸衰竭。治療上，如老年自發(fā)性氣胸繼發(fā)性于COPD者，即使肺受壓程度較小，也可以迅速發(fā)生呼吸衰竭，所以應積極采取排氣治療。本組31例血氧飽和度低于60mmHg，占54.3%，常需緊急胸穿抽氣治療。排氣治療除胸穿抽氣外，還有胸腔閉式引流、電視胸腔鏡治療、開胸手術可供選擇，后二者須掌握相應的適應證和禁忌證。當然，在強調(diào)及時有效排氣減壓的同時，亦應重視積極治療原發(fā)病和伴、并發(fā)癥，去除誘因、加強支持療法、注意水電解質(zhì)酸堿平衡的重要性。

[1]吳在德.外科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：366.

[2]陳文彬.局限性氣胸診治中的一些問題[J].中華內(nèi)科雜志,1991,30(5)：310.

[3]黃念秋.現(xiàn)代老年呼吸病學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1998：662.