余國忠 聶向陽 梁劍剛

（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院普外科，廣東 廣州 511400）

腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，也是容易誤診而延誤治療的小兒腸梗阻第一位的疾病，早期診斷及治療尤為重要。腸套疊早期常以非手術(shù)療法為首選，失敗者再采用手術(shù)治療。非手術(shù)治療中采用方法不同，對再行手術(shù)治療及預(yù)后有較重要影響，應(yīng)引起重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007至2009年因腸套疊復(fù)位失敗在我院行手術(shù)治療患兒32例。年齡4個(gè)月～1歲8個(gè)月。鋇灌腸復(fù)位失敗8例，空氣灌腸復(fù)位失敗24例。對兩組病例在手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行對比分析。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療

①鋇灌腸復(fù)位術(shù)：在熒光監(jiān)視下將鋇劑以一定壓力經(jīng)肛管漸漸灌入，可看到充盈腸管與陶然腸管形成“杯口征”，繼續(xù)加壓注鋇見套入的腸管逐漸逆行脫回，直至可見鋇劑逆流進(jìn)入近端小腸，患兒排出染血的鋇劑或糞便、氣體即復(fù)位成功。②空氣灌腸復(fù)位術(shù)：經(jīng)肛管注入適量空氣，在氣體襯托下可見套入腸管形成軟組織塊影，增加壓力，軟組織縮小至消失，空氣沖入近段小腸，患兒排氣排便即復(fù)位成功。

1.2.2 手術(shù)治療

術(shù)前常規(guī)禁食，胃腸減壓，糾正酸堿及水電解失衡，采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，探查并將套疊腸管提出切口外，逆向推擠復(fù)位對腸活力判斷：采用溫?zé)猁}水紗布包敷，系膜血管周0.25%普魯卡因或利多卡因封閉、系膜靜脈注射10%氯化鈉數(shù)毫升觀察，失去活力的行腸切除再行端端吻合術(shù)。發(fā)生腸穿孔，用生理鹽水沖洗腹腔后修補(bǔ)腸管，若病情嚴(yán)重的者須行腸造瘺術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 對手術(shù)影響

手術(shù)治療的中見腸套疊類型：小腸型3例，回回結(jié)型5例，回結(jié)型10例，回結(jié)結(jié)型8例，結(jié)-結(jié)型6例。其中腸壁裂傷5例；腸壞死6例；鋇灌腸致腸穿孔2例，空氣灌腸致腸穿孔3例。行鋇灌腸復(fù)位失敗的腸穿孔或腸壞死患者行剖腹探查時(shí)，開腹后可看到泥漿樣鋇劑與糞臭氣液體，并粘掛在胃、腸、網(wǎng)膜上，反復(fù)生理鹽水沖洗腹腔仍難以清除干凈，影響手術(shù)視野，行穿孔修補(bǔ)術(shù)或壞死腸切除端端吻合術(shù)有一定困難。而行空氣灌腸復(fù)位失敗患者手術(shù)相對順利。

2.2 對預(yù)后影響

鋇灌腸復(fù)位失敗組術(shù)后出現(xiàn)鋇石性腸梗阻2例，其中1例全身情況極差，出現(xiàn)中毒性休克，術(shù)后9d死亡。出現(xiàn)粘連性腸梗阻3例。出現(xiàn)切口感染1例?？諝夤嗄c復(fù)位組有1例粘連性腸梗阻。

3 討 論

腸套疊系指部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時(shí)期最常見的急腹癥之一，是3個(gè)月～6歲期間引起腸梗阻的最常見原因。嬰幼兒腸套疊多見于1歲以內(nèi)嬰兒[1]，新生兒罕見，80%患兒年齡在2歲以內(nèi)，男孩發(fā)病率多于女，約為4∶1，健康肥胖男孩多見。腸套疊多為近端腸管套入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)，依據(jù)其套入部位不同分為回盲型、回結(jié)型、回回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型、多發(fā)型。急性腸套疊臨床表現(xiàn)腹痛、嘔吐、果醬樣大便、身情況改變等。嬰幼兒腸套疊在48h內(nèi)，一經(jīng)確診，條件允許即應(yīng)用低壓空氣或鋇灌腸整復(fù)，文獻(xiàn)報(bào)道其成功率達(dá)70%～94.9%。因此非手術(shù)療法是早期治療本病的首選和主要方法。目前非手術(shù)治療方法：包括①空氣灌腸復(fù)位；②鋇劑灌腸復(fù)位；③B超監(jiān)視下水壓灌腸。病程超過48h以上，全身情況差，精神萎靡伴有嚴(yán)重脫水、高熱或休克前期癥狀者或高度腹脹懷疑腹膜炎者，不宜行灌腸復(fù)位治療[2]。

目前仍有人主張腸套疊早期宜先用鋇灌腸復(fù)位，成功率達(dá)80%。但鋇劑造成的影響不容忽視。由于鋇劑成分中配加一定量阿拉伯膠和淀粉，有極強(qiáng)的粘度，又有收斂作用，易滯留，水分吸收，形成鋇石[3]。鋇石沉重，表面粗澀，再加其刺激易引起腸管痙攣和局部腸壁水腫，當(dāng)其阻塞了腸腔即引起鋇石性腸梗阻。上述病例中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)鋇石性腸梗阻用開塞露、液體石蠟反復(fù)灌腸，無效，最后全身情況極差，死于中毒性休克。因?yàn)殇^石長時(shí)間壓迫腸壁，會(huì)造成腸壁缺血、壞死和破裂，破入腹腔的鋇劑小時(shí)后會(huì)牢固粘貼在內(nèi)臟表面，呈暗灰色，不易被擦掉，如強(qiáng)行剝離，則可造成漿膜破損，引起局部滲血。鋇劑表面可以黏附著膿性分泌物；其不光滑的表面又為細(xì)菌寄生和繁殖生長提供了良好的環(huán)境。因此，嚴(yán)重的腹腔感染是最主要的并發(fā)癥，還有大量鋇劑對廣泛腹膜的化學(xué)刺激，腸梗阻并發(fā)的大量毒素的吸收等，這些都是感染、中毒性休克的原因。

腸內(nèi)殘留鋇劑，對腸壞死或并發(fā)腸穿孔患者行手術(shù)治療也有一定影響。因?yàn)槟c內(nèi)鋇劑可進(jìn)入腹腔或粘在腸管上，夾雜糞便，用生理鹽水沖洗較困難。鋇劑殘留腹腔，引起腸粘連幾率也增大。

綜上所述，腸套疊作為嬰幼兒最常見急腹癥之一，及早治療非常重要。非手術(shù)治療法是治療本病的首選和主要方法。選擇鋇劑灌腸復(fù)位對手術(shù)治療及預(yù)后有一定程度不良影響，值得注意。因此鋇灌腸復(fù)位不宜作為腸套疊非手術(shù)治療法中的首選。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:150.

[2]李正,王慧貞,古仕俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:737-746.

[3]楊華書.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1985:298.