汪雪梅 陳艷芳 龐 激

（廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，廣東 廣州510317）

鼻咽癌的治療以放射治療為主[1]，隨著化療粒子緩釋氟尿嘧啶（中人氟安）的產(chǎn)生， 間質(zhì)化療在臨床治療中被應(yīng)用[2]。廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科自2009年6月至2011年5月對(duì)27例鼻咽部腫瘤的放療患者經(jīng)OLYMPUS電子鼻咽－喉鏡引導(dǎo)下植入化療粒子中人氟安聯(lián)合治療，取得滿意的近期療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

男性18例，女性9例，年齡范圍35～68歲（平均48歲）。臨床癥狀：涕血15例，鼻塞5例，頭痛3例，耳鳴2例，聽(tīng)力下降2例。電子鼻咽喉鏡檢查及活檢病理均確診為鼻咽癌，其中鱗狀細(xì)胞癌24例，腺癌1例，未分化癌2例。所有患者癌腫均局限在鼻咽部，未向鄰近的竇腔、間隙和顱底擴(kuò)散，肉眼觀察鼻咽部病變形態(tài)成結(jié)節(jié)型或菜花型?；颊咴谂c放射治療（劑量為60～70GY/7～8周）開(kāi)始同時(shí)進(jìn)行化療粒子腫瘤局部植入治療。

1.2 化療粒子治療方法

1.2.1 使用器械

OLYMPUS電子鼻咽－喉鏡，配備冷光源及彩色監(jiān)視器、同步電腦顯示系統(tǒng)、打印機(jī)。藥物及化療粒子植入針：安徽中人科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的植入用緩釋氟尿嘧啶（中人氟安），劑量100mg/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20030345。采用公司提供的專(zhuān)用的中人植入針植藥。

1.2.2 操作步驟

①選擇植入點(diǎn)：電子鼻咽－喉鏡直視下觀察病變區(qū)域，在結(jié)節(jié)或菜花型的瘤體作為植入點(diǎn)。②化療粒子植入：植入針通過(guò)電子鼻咽－喉鏡插入置入點(diǎn)，緩慢退針同時(shí)將化療粒子逐個(gè)推出，每隔3cm為一個(gè)穿刺點(diǎn)，植入中人氟安60～80mg/點(diǎn)，單點(diǎn)給藥量不超過(guò)100mg。

1.3 治療效果

放射治療開(kāi)始同時(shí)進(jìn)行化療粒子腫瘤局部植入治療后8周進(jìn)行一次評(píng)價(jià)。按WHO《腫瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》及電子鼻咽－喉鏡檢查或CT、MRI檢查為依據(jù)，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果見(jiàn)表1。27例患者治療過(guò)程順利，未見(jiàn)感染、神經(jīng)損傷等， 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；肝腎功能及血常規(guī)檢查未見(jiàn)異常評(píng)估。

表1 27例鼻咽癌患者第8周療效效果

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①心理護(hù)理：患者確診后因?yàn)榘┌Y心理壓力較大，加之大部分患者年輕在社會(huì)與家庭中扮演著重要的角色，對(duì)治療缺乏了解，往往產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理甚至對(duì)生活絕望。他們對(duì)放療的知識(shí)可能有所耳聞，但對(duì)于化療粒子缺乏相關(guān)的知識(shí)，他們既希望5-FU緩釋植入劑植入治療后能促進(jìn)腫瘤消退，又擔(dān)心術(shù)后癥狀改善不明顯，甚至加重病情，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這就要求我們護(hù)士根據(jù)患者情況多關(guān)心體貼、鼓勵(lì)患者，耐心對(duì)患者及家屬進(jìn)行手術(shù)步驟、目的、優(yōu)越性（既不開(kāi)刀、痛苦小、改善癥狀效果好和能明顯提高生活質(zhì)量）及配合方法講解，解除他們思想上的顧慮從而消除不良情緒，贏得患者的信任，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)，積極配合治療及護(hù)理。②術(shù)前常規(guī)護(hù)理：協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，向患者講明術(shù)前各項(xiàng)檢查的意義及注意事項(xiàng)，了解患者有無(wú)藥物過(guò)敏史。除三大常規(guī)檢查外，還需做肝功能、腎功能、凝血功能及電解質(zhì)檢查，了解有無(wú)酸堿平衡失調(diào)及貧血，配合醫(yī)師給以必要的治療，改善患者的一般情況。③術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備： 囑患者術(shù)前禁食、禁水4h；檢查設(shè)備運(yùn)行狀況，吸引器、光源是否正常；指導(dǎo)患者自行清除口腔及鼻腔分泌物或用吸引器徹底吸出鼻腔分泌物，用1%地卡因間斷噴霧鼻腔、喉咽部3次，每次間隔5min，噴霧口腔、喉咽時(shí)囑患者發(fā)“啊”及“咦”音，輔以0.5%呋麻液鼻腔噴霧，以收縮鼻腔黏膜。協(xié)助患者取仰臥垂頭位，肩下墊一小枕。采取正確的體位，盡量在喉鏡下完整暴露病灶以便醫(yī)師準(zhǔn)確定位。

2.2 術(shù)中護(hù)理

配合醫(yī)師在電視監(jiān)控下將用生理鹽水紗布濕潤(rùn)過(guò)的電子鼻咽喉鏡由較寬一側(cè)鼻腔緩慢推進(jìn)，選擇置入點(diǎn)，置入過(guò)程中觀察患者的反應(yīng)，做好心理護(hù)理，使患者全身放松，并隨時(shí)提醒其注意配合治療。避免在患者面前討論病情，以免影響配合。出現(xiàn)劇烈疼痛和出血時(shí)，應(yīng)提醒醫(yī)師停止操作，同時(shí)予以患者必要的安慰，給予相應(yīng)的處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：5-FU緩釋粒子置入后可能發(fā)生的并發(fā)癥有局部出血，疼痛。這就要求加強(qiáng)術(shù)后觀察，發(fā)生疼痛者及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，對(duì)于疼痛評(píng)分達(dá)4分(數(shù)字評(píng)分標(biāo)尺，NRS[3]）)以上者應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，必要時(shí)予以鎮(zhèn)痛治療。嚴(yán)密觀察唾液的顏色，觀察咽喉部出血情況，發(fā)現(xiàn)出血量較多時(shí)，適當(dāng)予以止血治療。對(duì)于出現(xiàn)輕度疼痛、少許出血，應(yīng)認(rèn)真做好患者的安慰解釋工作，使患者充分認(rèn)識(shí)到疼痛不適及出血會(huì)逐漸減輕或消失。本組27例均有輕度的疼痛及少量出血，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。②術(shù)后不良反應(yīng)的護(hù)理：5-FU緩釋粒子置入后會(huì)出現(xiàn)咽喉部分泌物增多，低熱。分泌物增多與藥物殺傷癌細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞破裂、液化，以及對(duì)異物的體液免疫反應(yīng)有關(guān)，護(hù)士要告知患者不必驚慌，及時(shí)吐出分泌物。低熱的產(chǎn)生可能與術(shù)后吸收熱或化療粒子殺死癌細(xì)胞，產(chǎn)生內(nèi)毒素刺激中樞神經(jīng)引起藥物熱。術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，排除與藥物無(wú)關(guān)的其他感染存在。本組27例均有不同程度的分泌物增多，27例患者中術(shù)后低熱發(fā)生5例，占18.5%。③飲食護(hù)理：術(shù)后禁食禁水2h，2h后疼痛及出血量不多者可以進(jìn)食溫涼流質(zhì)或半流飲食，術(shù)后第2d根據(jù)情況進(jìn)食半流質(zhì)及普食。對(duì)于食欲較差者，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，可少食多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。④口腔護(hù)理：鼻咽癌患者放射治療期間均可導(dǎo)致口腔黏膜損傷，所以一定要做好口腔護(hù)理，加之化療粒子植入后咽喉部分泌物增多，口腔有異味，指導(dǎo)患者每日飲水量達(dá)2000～3000mL，配淡鹽水漱口，每日4～5次，保持口腔濕潤(rùn)。本組有1例患者出現(xiàn)了口腔潰瘍，其他患者有不同程度的口干、咽痛癥狀，經(jīng)銀離子抗菌含漱液聯(lián)合喜炎平霧化吸入對(duì)癥處理后癥狀緩解。

2.4 放療期間的相關(guān)護(hù)理

①鼻咽部黏膜的護(hù)理：鼻咽部黏膜受照射后充血腫脹，出現(xiàn)與黏膜相似的鼻腔黏膜反應(yīng)，患者常有鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、粘稠，嚴(yán)重者可影響休息與睡眠。放療一開(kāi)始，我們即指導(dǎo)患者使用相關(guān)的鼻腔清洗劑，晨起、放療前、睡前各1次，以清除鼻咽腔黏膜表面的分泌物，減輕放療反應(yīng)，增加癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感度。本組1例患者鼻黏膜異常干燥致少量出血，配以復(fù)方薄荷滴鼻液使用后不適癥狀緩解。②照射野皮膚的護(hù)理：放療后放射區(qū)內(nèi)皮膚萎縮、變薄、軟組織纖維化毛細(xì)血管擴(kuò)張，可出現(xiàn)放射性的皮膚反應(yīng)。我們告知患者可能出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)及預(yù)防措施，讓患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，切實(shí)做到皮膚清潔干燥，不穿高頸或硬領(lǐng)衣服，照射野皮膚不用肥皂及粗毛巾熱水擦洗。外出時(shí)避免陽(yáng)光直曬。本組27例患者中出現(xiàn)濕反應(yīng)皮膚破損3例，予以生理鹽水清洗創(chuàng)面3次/日，7～10d后均結(jié)痂愈合。③功能鍛煉：放療后可引起頭頸部的頜顳關(guān)節(jié)的功能障礙。為預(yù)防張口困難，頸部活動(dòng)受限，可指導(dǎo)患者做一些適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如深呼吸、室外散步，作頸前后左右緩慢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，張口練習(xí)運(yùn)動(dòng)等，并按摩頜顳關(guān)節(jié)。

3 小 結(jié)

間質(zhì)植入治療是腫瘤近距離化療的一種新興方法，應(yīng)用化療粒子植入到瘤體內(nèi)，有助于腫瘤的整體殺滅。就腫瘤局部而言，其療效主要取決于腫瘤部位藥物濃度與作用時(shí)間的乘積（C×T），腫瘤部位一次植入產(chǎn)生的（C×T）為靜滴的20～500倍[4]。化療粒子中人氟安就是根據(jù)氟尿嘧啶的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)通過(guò)改變給藥模式和改變藥物劑型來(lái)增加5-FU與腫瘤細(xì)胞接觸的C×T，從而增加治療的效果，降低患者的不良反應(yīng)[5]。而加強(qiáng)手術(shù)前心理護(hù)理、注意術(shù)中配合，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，是保證植入術(shù)成功的重要因素。放療聯(lián)合化療粒子的使用在臨床上逐步被廣大患者接受，而護(hù)理相關(guān)的報(bào)道極少，讓放療患者安全接受化療粒子的聯(lián)合治療，細(xì)心的觀察及護(hù)理，可以減輕患者的痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而使患者的治療效果達(dá)到事半功倍的效果。

[1]張漢雄,鄒浩元,黃國(guó)棟,等.不同照射治療鼻咽癌的療效分析[J].腫瘤研究與臨床,2006,12(8):852-853.

[2]黃健男,肖平,傅向軍,等.間質(zhì)化療在頭頸鱗癌放射治療中的臨床應(yīng)用[J].臨床研究,2008,5(16):44-46.

[3]孫燕,顧慰萍.癌癥疼痛三階梯止痛指導(dǎo)原則[M].2版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,2002:162.

[4]王洪武.現(xiàn)代腫瘤靶向治療技術(shù)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2005:367-374.

[5]Djordjevic B,Lange CS,Schwartz MS.Clonogenic inactivation of colon ancer-derived cells treated with 5-fluorouracil and indomethacin in hybrid spheroids[J]. Acta Oncol,1998,37(7/8):735-739.