田秀娟 曹 璐 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長春 130033)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是一種安全、簡便、有效、經(jīng)濟(jì)而又可逆的避孕工具，是我國育齡婦女主要的避孕措施，約70%的婦女選用IUD作為避孕方法〔1〕。隨著我國人口老齡化的加重，留置IUD進(jìn)入絕經(jīng)期的婦女也日益增多，而近年來宮腔積膿的絕經(jīng)期婦女合并IUD的病例也不斷增加。本文通過對20例于我院診治的宮腔積膿的患者進(jìn)行回顧性研究，探討老年婦女宮腔積膿的發(fā)病原因、診治方法，及其與絕經(jīng)后IUD留置的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2008年12月至2011年4月診斷為宮腔積膿并收入院治療的20例患者，其中合并宮內(nèi)節(jié)育器12例，有2例發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器下移。年齡54～78歲，平均65.5歲;絕經(jīng)時(shí)間8～27年，平均20.4年，均為自然絕經(jīng)。因放置IUD年限較長，多數(shù)患者對放置IUD時(shí)間記憶不詳。所有患者中合并糖尿病1例，高血壓1例，血栓性靜脈炎1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中有14例患者主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則排液，病程10 d～2年。有5例因下腹痛就診，病程1 d～3個(gè)月。有1例無明顯臨床癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)宮腔異常回聲。其中合并間斷下腹痛的患者6例，合并發(fā)熱的患者2例(均為留置IUD的患者)，合并陰道少量流血的患者2例。同時(shí)，12例合并IUD的患者臨床表現(xiàn)相對其余8例患者癥狀重，病程長。

1.3 體征及查體 合并發(fā)熱的患者，體溫最高達(dá)38.8℃，最低37.8℃。有貧血貌的患者2例(均為留置IUD的患者)。婦科查體:14例陰道黏膜菲薄、充血、伸展性差，宮頸萎縮;12例分泌物膿性，有臭味;10例子宮不同程度增大;12例子宮有壓痛，有1例子宮及附件區(qū)觸診不滿意。

1.4 輔助檢查 婦科超聲檢查:20例患者均于我院行婦科彩超檢查，18例超聲結(jié)果顯示宮腔內(nèi)可探及大小不等的無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，1例顯示宮腔內(nèi)可探及大小為22.5 cm×13.5 cm×7.8 cm的混合性回聲區(qū)，宮腔內(nèi)近宮頸處可探及節(jié)育器發(fā)射，1例顯示盆腔內(nèi)可探及大小為8.2 cm×7.4 cm的無回聲區(qū)，其內(nèi)可探及散在的強(qiáng)回聲光點(diǎn)反射，壁厚1.0 cm，其內(nèi)下方可見金屬節(jié)育器反射。未探清子宮及雙附件。血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞不同程度升高3例(均為留置IUD者)，中性粒細(xì)胞升高1例，血紅蛋白降低2例。

1.5 診斷 18例行診刮術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果回報(bào):急、慢性子宮內(nèi)膜炎15例，子宮內(nèi)膜癌1例，增生期子宮內(nèi)膜1例，子宮內(nèi)膜合并炎性細(xì)胞1例。2例宮腔引流液體送檢結(jié)果回報(bào):鏡下見大量膿細(xì)胞。

1.6 治療方法 16例患者入院后行宮腔置管引流術(shù)，均引出膿性液體，同時(shí)給予頭孢菌素+奧硝唑類抗菌素抗炎、對癥治療，其中14例患者行診刮術(shù)進(jìn)一步診治。其余3例僅行診刮術(shù)、頭孢菌素+奧硝唑抗炎對癥治療，1例因子宮內(nèi)膜癌行手術(shù)治療+化療。合并有IUD的患者，炎癥控制后10例患者均行取環(huán)術(shù)，成功取出10枚O型節(jié)育器，2例患者未行取環(huán)術(shù)。

1.7 結(jié)果 20例患者16例治愈出院，2例患者未行診刮術(shù)進(jìn)一步明確診斷而病情好轉(zhuǎn)出院，1例癌癥患者手術(shù)治療+化療1個(gè)療程結(jié)束后出院，1例合并血栓性靜脈炎患者僅行宮腔置管引流術(shù)后轉(zhuǎn)科治療。

2 討論

2.1 絕經(jīng)期宮腔積膿發(fā)病原因 宮腔積膿也就是宮腔內(nèi)有膿液積滯。此病的發(fā)生需要有2個(gè)必要條件即膿液生成和頸管狹窄閉鎖。而患有急性或慢性子宮內(nèi)膜炎時(shí)，子宮內(nèi)膜充血、水腫，有炎性滲出物，嚴(yán)重的可發(fā)生內(nèi)膜壞死、脫落形成潰瘍，可見子宮內(nèi)膜炎是形成膿液最直接原因。但是子宮內(nèi)膜炎在育齡期女性中也很常見，可是繼發(fā)宮腔積膿的患者卻不多見。由此可見，絕經(jīng)期女性宮腔積膿好發(fā)的原因如下:

(1)子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生:絕經(jīng)期女性雌激素水平明顯降低，陰道壁萎縮、變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原成分減少，陰道的pH環(huán)境改變，上升至5.0～7.0，乳酸桿菌優(yōu)勢地位消失，陰道局部抵抗力顯著降低，導(dǎo)致致病菌繁殖或入侵〔1〕;并且宮頸萎縮，腺體減少，所以分泌黏液也就減少，無法形成黏液栓阻止致病菌侵入子宮內(nèi)膜。與此同時(shí)，絕經(jīng)期婦女的子宮內(nèi)膜無法形成周期性脫落，從而導(dǎo)致致病菌更容易留置在宮腔發(fā)生子宮內(nèi)膜炎。在20例患者中有18例行診刮術(shù)，而這其中就有15例合并有子宮內(nèi)膜炎，可見該病在宮腔積膿發(fā)生發(fā)展中的重要性。

(2)宮頸管狹窄、閉鎖:絕經(jīng)后女性卵巢功能的衰退引起雌激素水平下降，使宮頸萎縮，致病菌逆行感染時(shí)可以引起頸管黏連、狹窄或閉鎖，最終導(dǎo)致宮腔積膿。

(3)留置IUD:IUD長期留置可嵌頓于縮小的宮腔內(nèi)，還可刺激萎縮的子宮內(nèi)膜，引起內(nèi)膜出血、壞死，增加子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率。本研究中就有12例合并有IUD，并且患者的臨床表現(xiàn)均較重。亦有報(bào)道結(jié)果顯示13例絕經(jīng)后婦女宮腔積膿中有3例合并有IUD〔2〕。而Cobellis等研究認(rèn)為絕經(jīng)半年后及時(shí)將IUD取出，可明顯減少絕經(jīng)期女性子宮內(nèi)膜炎和宮腔積膿的發(fā)生比率〔3〕。李雅文等〔4〕報(bào)道也認(rèn)為絕經(jīng)后婦女生殖器官萎縮，IUD不但取出困難，而且易并發(fā)宮腔積膿。

(4)子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸癌:癌癥組織堵塞宮頸口，引起頸管狹窄或閉鎖，繼發(fā)感染，導(dǎo)致分泌物引流不暢，引起宮腔積膿。

(5)其他:老年女性全身免疫系統(tǒng)功能降低，機(jī)體抵抗力差，易發(fā)生細(xì)菌感染;并且老年女性對外界環(huán)境反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)相對隱匿且不典型，加上患者就診意識(shí)差，會(huì)不同程度的延誤病情。

2.2 宮腔積膿的診斷 婦科超聲檢查對本病有重要的診斷價(jià)值。超聲多提示宮腔內(nèi)有無聲區(qū)即液性暗區(qū)或混合性回聲區(qū)內(nèi)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)，同時(shí)可伴有子宮增大、宮腔拉長、宮壁變薄，有時(shí)宮體與宮角成角壓迫子宮時(shí)可見流砂波〔5〕。本病例中18例超聲結(jié)果回報(bào)均顯示宮腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)，1例報(bào)道宮腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)，壁厚1.0 cm。結(jié)合病史及近年來發(fā)展迅速的宮腔鏡檢查通?？梢源_定診斷。

2.3 宮腔積膿的治療 絕經(jīng)期宮腔積膿的治療原則是保守治療，但是合并子宮穿孔、彌漫性腹膜炎的患者應(yīng)該盡早手術(shù)治療〔6〕。本研究中16例行宮腔置管引流術(shù)，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物治療，3例及時(shí)行抗炎對癥治療，這其中16例治愈出院，1例因并發(fā)癥轉(zhuǎn)科治療，2例病情明顯好轉(zhuǎn)出院，只有1例因子宮內(nèi)膜癌而行手術(shù)治療。由此可見，在病情允許的條件下盡早行宮腔置管引流聯(lián)合抗菌藥物應(yīng)用是治療宮腔積膿的關(guān)鍵。當(dāng)然宮腔積膿一旦確診，還應(yīng)盡快去除誘因，例如去除IUD，本研究中12例合并IUD患者行取環(huán)術(shù)后均治愈出院。還有報(bào)道〔7〕認(rèn)為宮頸癌合并宮腔積膿時(shí)應(yīng)先治療炎癥后再進(jìn)行宮頸癌分期及治療，因?yàn)檠装Y可能影響分期導(dǎo)致治療不當(dāng)。

總之，絕經(jīng)期婦女的宮腔積膿發(fā)病率較高，且臨床表現(xiàn)不典型，經(jīng)常容易誤診，有時(shí)可引起子宮穿孔、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)加強(qiáng)絕經(jīng)期婦女的衛(wèi)生知識(shí)宣傳，定期體檢，同時(shí)要加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力，并且留置IUD的婦女要及時(shí)取環(huán)，去除誘因，如果有癥狀及早就醫(yī)，做到早期診斷，及時(shí)治療。

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