■ 邵水芬 郭敬波

1 醫(yī)療行為模糊性因素分析

1.1 醫(yī)療合同的模糊性

醫(yī)患關(guān)系是一種醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)事人雙方意思表示一致，合同即告成立，這是合同成立的一般規(guī)則。意思表示一致要求一方的“要約”與另一方的“承諾”的內(nèi)容必須明確。但醫(yī)療服務(wù)合同有區(qū)別于一般合同的特殊性，合同的內(nèi)容具有模糊性。

對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)是一個(gè)未知的領(lǐng)域，這決定了他們對(duì)自身的疾病以及治療方案的選擇知之甚少，所以，患者入院時(shí)“要約”內(nèi)容是概括與模糊的。而醫(yī)院收治病人的“承諾”內(nèi)容也是模糊的，在醫(yī)療“強(qiáng)制締約義務(wù)”制度設(shè)置之下，對(duì)危重病人的收治是法律的強(qiáng)制性規(guī)定，不需要醫(yī)院的“承諾”。醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容必須在醫(yī)生對(duì)患者的病情作出診斷后才初步確定。由于病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸不同和患者的個(gè)體差異性，醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容也在隨著診斷的深入而不斷地進(jìn)行修正與完善。因此，有人說(shuō)“醫(yī)學(xué)本身就是一門(mén)不確定的科學(xué)，一門(mén)可能的藝術(shù)［1］。”

甚到有人認(rèn)為，面對(duì)那些無(wú)法徹底消除的癌細(xì)胞、疾病與無(wú)法治愈者，醫(yī)學(xué)應(yīng)該以一種“混沌”角度去對(duì)待疾病與治療病人［2］。而不是一定要找到一種所謂的“科學(xué)”治療方法。由于醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)態(tài)模糊性，決定了對(duì)醫(yī)療行為正當(dāng)性的考量，不是看是否達(dá)到了對(duì)患者治愈的效果，而是看醫(yī)護(hù)人員在某個(gè)診治階段是否履行了應(yīng)履行的手段，這就是所謂的“手段義務(wù)”。

醫(yī)療內(nèi)容的模糊性使醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)責(zé)任的認(rèn)定變得尤為復(fù)雜，如醫(yī)療上的“誤診”行為。誤診顧名思義是“錯(cuò)誤的診斷”，單純從法律的角度來(lái)考慮，“誤診”即便沒(méi)有對(duì)患者造成醫(yī)源性損害，但也可能使患者的治療“機(jī)會(huì)喪失”，而“機(jī)會(huì)喪失”理論已經(jīng)在法學(xué)領(lǐng)域得到認(rèn)可。但是，從醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，許多疾病的臨床表現(xiàn)極為相似，加之醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的局限性和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平的影響，誤診現(xiàn)象是不可避免的。目前，即便在一些醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的國(guó)家，誤診率也在30％左右。我國(guó)目前尚沒(méi)有看到比較權(quán)威的總體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但據(jù)有關(guān)管理部門(mén)的不完全統(tǒng)計(jì)，某些疑難病例的誤診率達(dá)40％以上。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)誤診誤治研究會(huì)的調(diào)查報(bào)告顯示，個(gè)別單病種的誤診率甚至高達(dá)90％。

1.2 醫(yī)療內(nèi)容的模糊性

美國(guó)加尼福尼亞大學(xué)數(shù)學(xué)家查德，曾在自己的論文《模糊集》中對(duì)“模糊”作了科學(xué)的闡述。查德認(rèn)為任何事物都在不斷運(yùn)動(dòng)和發(fā)展變化中，過(guò)渡、中介的形態(tài)是很難作出精確判定，同時(shí)各個(gè)事物之間相互聯(lián)系、滲透、轉(zhuǎn)化的形態(tài)也是多種多樣，往往不是非此即彼，而是亦此亦彼，所以事物只有在它的中心部是明確的，邊緣地帶都是模糊的。

醫(yī)學(xué)的模糊性表現(xiàn)得尤為突出。比如中醫(yī)的臟腑辯證以及脈象浮沉都是模糊的，讓患者說(shuō)清傷口從幾點(diǎn)幾分開(kāi)始不痛了，更是不可能。最能感觸醫(yī)學(xué)模糊性與法律確定性矛盾的是法醫(yī)鑒定人員，如按照鑒定標(biāo)準(zhǔn)，“失血性休克”構(gòu)成重傷，而“失血性休克前期癥狀”則構(gòu)成輕傷，兩者對(duì)致害人的定罪與量刑差別很大。但從醫(yī)學(xué)而言，區(qū)分“休克”與“休克前期癥狀”并非僅通過(guò)脈搏、血壓等一些臨床數(shù)據(jù)就可以得出，這常常讓法醫(yī)鑒定人員大傷腦筋，鑒定結(jié)果也經(jīng)常受到質(zhì)疑。

目前，供醫(yī)學(xué)診斷參照的正常值在多數(shù)情況下也是模糊的。正常人在相同條件下身體的許多指標(biāo)并不相同，如心律有快慢之分，血色素含量有多少之分，血糖、肝功能等每個(gè)人也都不一樣。所以，醫(yī)學(xué)正常值往往都是“正常值范圍”，而不是一個(gè)具體確定的數(shù)值。即便是這么一個(gè)模糊性的范圍，在該范圍內(nèi)的化驗(yàn)數(shù)據(jù)其實(shí)有些也并不正常，如血總膽固醇檢驗(yàn)大于230毫克/分升時(shí)，醫(yī)院才會(huì)標(biāo)明為異常。而實(shí)際上處于“正?！蹦懝檀妓降脑S多人或冠心病病人已處于冠心病發(fā)生、復(fù)發(fā)或死亡的高危狀態(tài)［3］。

疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸也是在不斷變化之中，比如腫瘤從良性到惡性的轉(zhuǎn)化，化驗(yàn)結(jié)果從陽(yáng)性到陰性的轉(zhuǎn)變，這中間有些是醫(yī)療干預(yù)的結(jié)果，有些則是患者自身免疫的結(jié)果。臨床醫(yī)生的診斷不可能等到疾病全過(guò)程結(jié)束之后，再得出“回顧性”結(jié)論。但形成醫(yī)患糾紛之后，審判人員甚至一些鑒定人員則慣用“回顧性思維”去考量診斷情況與治療方案是否合適。這如同前者披荊斬棘走出了一條路，而后者則只站在路的終點(diǎn)回顧，這條路是不是走歪了。

1.3 經(jīng)驗(yàn)法則的模糊性

要確定醫(yī)方是否存在過(guò)錯(cuò)，必須要有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)比照。適用于日常生活事件的法律關(guān)于“過(guò)錯(cuò)”的認(rèn)定規(guī)則，對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定幾乎無(wú)任何作用。對(duì)于技術(shù)性錯(cuò)誤必須用技術(shù)性的視角來(lái)判斷，醫(yī)學(xué)上過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)只能沿用醫(yī)學(xué)的“經(jīng)驗(yàn)法則”。

真正的“經(jīng)驗(yàn)法則”是人們?cè)陂L(zhǎng)期的生產(chǎn)、生活以及科學(xué)實(shí)驗(yàn)后，對(duì)外界普遍現(xiàn)象與通常規(guī)律的一種理性認(rèn)識(shí)。能上升到“經(jīng)驗(yàn)法則”的東西，往往類(lèi)似于“公理”，屬于“不證自明”的公認(rèn)范疇。但是，在醫(yī)療領(lǐng)域里，“經(jīng)驗(yàn)法則”卻是一個(gè)烏托邦的概念。我們承認(rèn)醫(yī)療界有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，這些醫(yī)生在面對(duì)模糊的病理表現(xiàn)時(shí)能做出更為正確的判斷，但卻無(wú)法概括出可以普遍適用的“經(jīng)驗(yàn)法則”。

醫(yī)學(xué)對(duì)于人體的認(rèn)識(shí)到目前為止仍然是非常有限的，即便通過(guò)不斷更新的科學(xué)儀器，還是有許多問(wèn)題醫(yī)生無(wú)法探知并找到解決辦法。也許有人會(huì)提出疑問(wèn)：醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域不是都有所謂的“診療常規(guī)”嗎？而事實(shí)上，這種“診療常規(guī)”只是代表某個(gè)時(shí)期的“權(quán)威觀點(diǎn)”，多散見(jiàn)于權(quán)威的學(xué)術(shù)著作之中。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》，也只能算是一個(gè)行業(yè)規(guī)范。并且許多醫(yī)務(wù)人員通過(guò)醫(yī)療實(shí)踐已經(jīng)注意到，基于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療成本等原因，選用“診療常規(guī)”的傳統(tǒng)治療方法已經(jīng)阻礙了醫(yī)生發(fā)展新的診療手段。

更為重要的是，這些“診療常規(guī)”并不是為契合法律或者為解決糾紛而設(shè)置的，所以兩者難免出現(xiàn)不銜接的情形。如我國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)多起殘疾嬰兒“不當(dāng)出生”的案例，《母嬰保健法》規(guī)定：“胎兒有嚴(yán)重缺陷的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說(shuō)明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn)。”但代表B超“檢查標(biāo)準(zhǔn)”的《臨床技術(shù)操作規(guī)范（超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè)）》規(guī)定B超只檢查胎兒雙頂徑、胎心、脊柱等七項(xiàng)常規(guī)內(nèi)容，根本不包括檢查胎兒肢體是否缺陷這一內(nèi)容。

2 對(duì)醫(yī)療“舉證責(zé)任倒置”的檢討

2.1 舉證倒置下的“結(jié)果責(zé)任”

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，舉證責(zé)任包含主觀舉證責(zé)任與客觀舉證責(zé)任，前者為提出證據(jù)證明爭(zhēng)議事實(shí)的行為責(zé)任，后者為事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)承擔(dān)不利裁判后果的結(jié)果責(zé)任。舉證責(zé)任是脫離具體的訴訟按一定的規(guī)則抽象地在雙方當(dāng)事人之間分配，并在具體訴訟發(fā)生前預(yù)先分配好的。

醫(yī)療“舉證責(zé)任倒置”的分配規(guī)則直接來(lái)源于《侵權(quán)責(zé)任法》等法律和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等司法解釋?zhuān)淅碚摶A(chǔ)則來(lái)源于醫(yī)方的“過(guò)錯(cuò)推定”。對(duì)于推定對(duì)舉證責(zé)任的影響，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：法律推定導(dǎo)致結(jié)果意義上的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，而事實(shí)推定僅使行為意義上的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移。換言之，當(dāng)推定的事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)時(shí)，就法律推定來(lái)說(shuō)，由對(duì)方當(dāng)事人承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)，就事實(shí)推定來(lái)說(shuō)，由推定的受益人承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)，法律推定受益人無(wú)需證明推定事實(shí)存在，而將不存在推定事實(shí)的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給對(duì)方當(dāng)事人。而事實(shí)推定對(duì)方當(dāng)事人僅對(duì)不存在推定事實(shí)負(fù)擔(dān)提出證據(jù)責(zé)任，對(duì)方當(dāng)事人提出反證動(dòng)搖法官心證或者即使未提出反證但法官對(duì)推定事實(shí)未形成確信時(shí)，不利后果都由推定受益人承擔(dān)［4］。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定顯然只是一種事實(shí)推定，這種推定的受益人是患者。醫(yī)方只承擔(dān)行為意義上的舉證責(zé)任，即出示相關(guān)證據(jù)的責(zé)任。但在司法實(shí)踐中，如果這種行為意義上的舉證責(zé)任無(wú)法最終完成，醫(yī)院不能“自證清白”，結(jié)果意義上的舉證責(zé)任就會(huì)隨之而來(lái)。所以，過(guò)錯(cuò)推定事實(shí)上是讓醫(yī)方承擔(dān)了“結(jié)果責(zé)任”而不是“行為責(zé)任”。

2.2 醫(yī)方“信息優(yōu)勢(shì)”的檢討

舉證責(zé)任倒置的合理性在于醫(yī)患糾紛雙方“信息占有的不平衡”，患者由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的限制，在診療過(guò)程中處于被動(dòng)與服從地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則占有病歷等診療信息，在診療過(guò)程中處于主動(dòng)與指導(dǎo)地位。這種觀點(diǎn)不無(wú)道理，舉證責(zé)任倒置規(guī)則確實(shí)有規(guī)制“證明妨礙”行為的功能，“‘對(duì)待證事實(shí)之存否掌握較多之認(rèn)識(shí)，而能較容易地對(duì)待證事實(shí)之存否進(jìn)行證明之當(dāng)事人，就該事實(shí)之存否應(yīng)負(fù)有舉證責(zé)任’，此觀點(diǎn)通常以‘與證據(jù)之距離’、‘證明之難易’加以表達(dá)［5］。”

但是，舉證責(zé)任倒置也有其固有的缺陷，最主要的是“一律適用可能使因證明妨礙而遭受不利益的負(fù)舉證責(zé)任當(dāng)事人獲得超過(guò)限度的利益，從而產(chǎn)生新的不平等［6］。”在醫(yī)療糾紛中，這種不平等表現(xiàn)得非常突出。

醫(yī)院舉證能力首先受到了醫(yī)療內(nèi)容模糊性的客觀限制。如在非典疫情發(fā)生期間，同樣的治療方法，一些臨床癥狀輕的患者死亡，而一些臨床癥狀較重的患者卻康復(fù)了，沒(méi)有人能說(shuō)出其中的原因。

醫(yī)療合同的模糊性也是導(dǎo)致醫(yī)方不能舉證的原因之一。最能反映診療過(guò)程的“病歷”并不是規(guī)范意義上的醫(yī)療合同，因?yàn)樯厦娉耸中g(shù)協(xié)議等有患方簽字的內(nèi)容之外，患者在程序上并沒(méi)有參與和實(shí)體上的知悉。在發(fā)生糾紛后，患者往往對(duì)病歷的真實(shí)性提出質(zhì)疑，使病歷的證據(jù)效力受到一定的影響。

而醫(yī)療“經(jīng)驗(yàn)法則”的模糊性也使糾紛無(wú)法找到一個(gè)有效的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比。如在一起安妥碘注射引起的過(guò)敏死亡案件中，患方認(rèn)為醫(yī)方用藥前沒(méi)有按照醫(yī)療常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)，而醫(yī)方則舉出了若干份證據(jù)，證明許多提示“過(guò)敏者禁用”的藥物在臨床上并不做過(guò)敏試驗(yàn)，其中就包括安妥碘注射液。

“模糊”邏輯技術(shù)曾經(jīng)在醫(yī)學(xué)診斷、醫(yī)療管理、治療評(píng)價(jià)方得到充分的實(shí)用，但在面臨醫(yī)療糾紛，必須就某些問(wèn)題作出能讓審判人員明白的解釋時(shí)，醫(yī)療的“模糊性”成了不可逾越的難題。在模糊地帶，醫(yī)方同樣不具有“信息優(yōu)勢(shì)”。

2.3 舉證倒置帶來(lái)的負(fù)面影響

不可否認(rèn)，醫(yī)療舉證責(zé)任倒置在一定程度上解決了醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱(chēng)性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提高醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量，但另一方面舉證責(zé)任倒置也損害了醫(yī)療行為的積極性，延緩了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。

首先，舉證責(zé)任倒置改變了風(fēng)險(xiǎn)分配規(guī)則。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)貫穿于診斷、治療與康復(fù)的全過(guò)程。廣義下的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上包括疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療非過(guò)錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)可能在一起醫(yī)療糾紛中單獨(dú)出現(xiàn)，也可能混同出現(xiàn)。從風(fēng)險(xiǎn)分配上來(lái)說(shuō)，疾病風(fēng)險(xiǎn)和非過(guò)錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由患者負(fù)擔(dān)，只有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方才應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。在“舉證責(zé)任倒置”下因醫(yī)方不能舉證而判醫(yī)方敗訴的許多案件，并未對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源作出合理區(qū)分，而全部判由醫(yī)方承擔(dān)。

醫(yī)療糾紛因?yàn)榧夹g(shù)性較強(qiáng)，一直是審判實(shí)踐中的難點(diǎn)問(wèn)題，特別是在過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系的認(rèn)定上，司法實(shí)踐中法官對(duì)此作出法律評(píng)價(jià)的并不多。因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，法官并沒(méi)有對(duì)病歷或者鑒定結(jié)論作出科學(xué)評(píng)價(jià)以及合理取舍的能力，加之作出這樣的評(píng)價(jià)本身帶有一定的錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，許多法官回避了判斷醫(yī)療過(guò)失以及事實(shí)因果關(guān)系的障礙。醫(yī)療舉證責(zé)任倒置之后，一些法官更不愿意再糾結(jié)于這些技術(shù)性因素的認(rèn)定，盡管醫(yī)方舉出了診療過(guò)程中的所有證據(jù)，法官仍以醫(yī)方“舉證不能”而判決醫(yī)方敗訴的案件越來(lái)越多。

風(fēng)險(xiǎn)單向分配而造成患者的濫訴與醫(yī)方的防御，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。有些原來(lái)可以通過(guò)協(xié)調(diào)、行政調(diào)解解決的醫(yī)患糾紛，直接進(jìn)入了訴訟程序。趨利避害是人的本能，在倫理道德與法律法規(guī)相沖突的困境中，法律對(duì)醫(yī)療行為選擇的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于倫理道德的約束［7］。當(dāng)舉證責(zé)任倒置加重了醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，醫(yī)院也在想辦法規(guī)避這種風(fēng)險(xiǎn)，盡可能地對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，而不考慮醫(yī)療成本和患者的承受能力，出現(xiàn)了所謂的“過(guò)度治療”或“防御性醫(yī)療”。對(duì)危重等風(fēng)險(xiǎn)較大的病人，則采用消極措施推諉。

在技術(shù)防范的同時(shí)，醫(yī)生對(duì)患者的心理防范也越來(lái)越重。某醫(yī)學(xué)網(wǎng)站上有一篇《醫(yī)生自我保護(hù)必讀31條真話》，包括：“診斷須謹(jǐn)慎，盡量全面但模糊，留回旋余地；風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)別做；時(shí)刻想著，你眼前這個(gè)病人可能就是馬上到法庭上告你的人……”

3 醫(yī)療“協(xié)力義務(wù)”的提出與設(shè)計(jì)

3.1 醫(yī)療“協(xié)力義務(wù)”的性質(zhì)與內(nèi)容

證據(jù)協(xié)力義務(wù)是指不負(fù)舉證責(zé)任之當(dāng)事人及第三人為協(xié)助法院進(jìn)行證據(jù)調(diào)查應(yīng)盡的公法上義務(wù)，其目的在于保證法院能基于證據(jù)調(diào)查之結(jié)果作出正確的裁判。證據(jù)協(xié)力義務(wù)包括證人義務(wù)、鑒定人義務(wù)、當(dāng)事人受訊問(wèn)義務(wù)、文書(shū)提出義務(wù)以及勘驗(yàn)協(xié)力義務(wù)等形態(tài)［8］。

法學(xué)理論曾經(jīng)倡導(dǎo)一種理念：“任何一方并無(wú)義務(wù)向?qū)Ψ教峁┛梢砸詫?duì)方攻擊自己而使對(duì)方獲得勝訴的武器”。這是“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的舉證分配原則產(chǎn)生的依據(jù)。鑒于個(gè)案中證據(jù)材料常常存在于并非舉證人一方支配的領(lǐng)域，許多國(guó)家對(duì)傳統(tǒng)的舉證規(guī)則進(jìn)行了修正，通過(guò)立法要求證據(jù)“持有人”應(yīng)承擔(dān)訴訟證明的協(xié)力義務(wù)。

醫(yī)院的協(xié)力義務(wù)，主要是病歷等提交義務(wù)。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，它反映了診療的全過(guò)程。關(guān)于病歷所有權(quán)的歸屬，第一種觀點(diǎn)認(rèn)為歸患者所有。認(rèn)為患者在掛號(hào)時(shí)已經(jīng)交納了病歷制作的工本費(fèi)用，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)而取得了病歷所有權(quán)。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為歸醫(yī)患共有，物質(zhì)部分屬于醫(yī)院所有，資訊部分則屬于患者所有。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為病歷屬于衛(wèi)生檔案，歸國(guó)家所有。第四種觀點(diǎn)認(rèn)為，病歷是醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，應(yīng)歸醫(yī)方所有［9］。

國(guó)外對(duì)病歷所有權(quán)的歸屬規(guī)定也各不相同，但有一點(diǎn)是相同的，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有病歷的保管權(quán)利與責(zé)任，而患者享有一定的查閱、復(fù)制權(quán)。這種保管的“持有”狀態(tài)，決定了在形成糾紛時(shí)，醫(yī)院有協(xié)力義務(wù)提供病歷資料。

醫(yī)院“協(xié)力義務(wù)”的內(nèi)容是否與患者“知情權(quán)”內(nèi)容相一致？關(guān)于患者知情權(quán)的范圍，分別規(guī)定在《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等六部法律、法規(guī)、規(guī)章之中，如《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意。顯然，告知的內(nèi)容是有限的。而協(xié)力義務(wù)的內(nèi)容則應(yīng)該是全面的，甚至包括診療過(guò)程中的醫(yī)生病案討論、不同科室的會(huì)診記錄等內(nèi)容，都應(yīng)當(dāng)向法庭或鑒定機(jī)構(gòu)提供。

3.2 引入?yún)f(xié)力義務(wù)的必要性與可行性

在醫(yī)療糾紛訴訟中，減輕患方舉證負(fù)擔(dān)是應(yīng)當(dāng)?shù)?，也是必須的，關(guān)鍵是用什么樣的方法來(lái)減輕患者舉證負(fù)擔(dān)，而又不至于破壞應(yīng)然的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分配規(guī)則。國(guó)外的判例分別適用了可見(jiàn)事實(shí)自證原則、表見(jiàn)證明、證明妨礙理論、重大診療過(guò)失原則、可完全控制之危險(xiǎn)原則等。在這些方法中，自證原則、表見(jiàn)證明、證明妨礙理論屬于舉證負(fù)擔(dān)的減輕制度，而重大診療過(guò)失原則、可完全控制之危險(xiǎn)原則屬于舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換制度［10］。

醫(yī)療“舉證責(zé)任倒置”是典型的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換制度。在德國(guó)，只有重大醫(yī)療瑕疵或可完全控制之危險(xiǎn)的情況下，才適用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換制度，而對(duì)一般的醫(yī)療糾紛，只是適用患者舉證負(fù)擔(dān)減輕制度。重大醫(yī)療瑕疵系指醫(yī)生“明顯違反了醫(yī)療規(guī)范或者業(yè)經(jīng)證實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)”，而完全控制之危險(xiǎn)系是“危險(xiǎn)完全來(lái)自于醫(yī)師，而與患者人體組織差異性無(wú)關(guān)”［11］。這兩種情況下，醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)已經(jīng)達(dá)到很明顯的程度，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換實(shí)際上是給醫(yī)方一個(gè)影響法官心證的機(jī)會(huì)，是一種程序權(quán)利，而不僅僅是一種義務(wù)。

而我國(guó)減輕患者舉證負(fù)擔(dān)僅采用了單一的“舉證責(zé)任倒置”，在糾正醫(yī)患雙方舉證能力不平衡的同時(shí)，卻造成了責(zé)任分配與風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的不平衡。糾正醫(yī)療“舉證責(zé)任倒置”的偏差，就是要加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的“行為責(zé)任”，但不加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的“結(jié)果責(zé)任”。

要求證據(jù)持有方承擔(dān)行為意義上的舉證責(zé)任，實(shí)際上就是“協(xié)力義務(wù)”的內(nèi)容。將“協(xié)力義務(wù)”引入醫(yī)療舉證規(guī)則之中，其可行性在于“醫(yī)生就其診治過(guò)程中所見(jiàn)、所聽(tīng)、所知和作出的醫(yī)療診斷和治療措施負(fù)責(zé)并舉證。醫(yī)方必須應(yīng)鑒定人或者法官要求，出示真實(shí)的病歷材料，只有在醫(yī)方不能出示這些證據(jù)或者證據(jù)存在涂改、偽造等瑕疵，對(duì)證據(jù)的證明力產(chǎn)生影響的時(shí)候，法官才可以不予采信并推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)。而對(duì)于病歷內(nèi)容的技術(shù)性問(wèn)題，則必須作出實(shí)質(zhì)性的判斷。

3.3 “協(xié)力義務(wù)”下的法律評(píng)價(jià)

醫(yī)療“舉證責(zé)任倒置”之下，法官對(duì)事實(shí)與因果關(guān)系的評(píng)價(jià)重點(diǎn)在于醫(yī)方的辯解是否成立。而在“協(xié)力義務(wù)”之下，法官則需要對(duì)事實(shí)與因果關(guān)系作出直接的肯定或者否定性的評(píng)價(jià)，這無(wú)疑會(huì)加重法官的審理難度。但事實(shí)上法官永遠(yuǎn)都無(wú)法回避過(guò)失和因果關(guān)系判斷等技術(shù)性問(wèn)題，僅僅依靠證據(jù)規(guī)則與司法技術(shù)作出的判斷，其判斷的說(shuō)理只是說(shuō)明規(guī)則的“道理”，而不是案件的“事理”，這種判斷所彰顯的是“程序價(jià)值”而不是“實(shí)體價(jià)值”。

所有經(jīng)過(guò)診治患者的“結(jié)果”都是疾病轉(zhuǎn)歸與醫(yī)療干預(yù)的共同結(jié)果，兩者互相纏繞。在發(fā)生糾紛時(shí)，患者往往會(huì)從事實(shí)上的因果關(guān)系作出“一般判斷”，而醫(yī)學(xué)技術(shù)人員則從醫(yī)療技術(shù)性因素出發(fā)作出“技術(shù)判斷”，法官則是基于法律上規(guī)定和利益衡量之后作出“法律判斷”。三者之間的差異性是造成互不認(rèn)同而使醫(yī)療糾紛難以解決的主要原因。

盡管判決要依據(jù)法律判斷來(lái)作出，但毫無(wú)疑問(wèn)法律判斷也不能忽視技術(shù)判斷的合理性。由于學(xué)科壁壘，對(duì)于醫(yī)療糾紛法學(xué)界的研究一直致力于舉證規(guī)則與法律適用的完善，而醫(yī)學(xué)界的研究則一直致力于醫(yī)療糾紛的防御與處理。對(duì)于三種判斷之間如何趨向契合，如何用醫(yī)學(xué)理論構(gòu)建醫(yī)療糾紛處理的法律規(guī)則，如何用法律規(guī)則指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐完善醫(yī)療行為，則很少有人研究，這與法律與醫(yī)學(xué)兼?zhèn)涞膹?fù)合型人才稀缺有一定的關(guān)系。有學(xué)者提出借鑒日本“醫(yī)療訴訟集中部”的作法，設(shè)立醫(yī)療事故專(zhuān)門(mén)法庭，努力提高法官對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)能力作為重要課題［12］。

“協(xié)力義務(wù)”對(duì)醫(yī)方舉證能力提出了更高的要求。醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，把醫(yī)學(xué)資料的收集、保存貫穿于醫(yī)療的整個(gè)過(guò)程?；谠V訟過(guò)程中醫(yī)患雙方經(jīng)常為病歷的真實(shí)性發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，在肯定患者復(fù)印病歷權(quán)利的同時(shí)，如何增強(qiáng)患者在病歷記錄上的程序參與，使病歷真正成為“參與——協(xié)商”現(xiàn)代醫(yī)療模式下的合同范本，也是一個(gè)值得研究的課題。

［1］李永生.臨床醫(yī)學(xué)語(yǔ)言藝術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：93.

［2］葉丹菲，陽(yáng)繼寧.混沌的悲劇：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與觀念的反思［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（2）：45-46.

［3］王茜.醫(yī)學(xué)模糊用語(yǔ)的倫理分析［J］.中國(guó)倫理醫(yī)學(xué)，2006，19（5）：96.

［4］王夢(mèng)飛.論民事為訴訟中的事實(shí)推定［J］.江淮論壇，2005，2：34-38.

［5］黃國(guó)昌.階段的舉證責(zé)任論—統(tǒng)合實(shí)體法政策下之裁判規(guī)范與訴訟法觀點(diǎn)下之行為規(guī)范［J］.東海大學(xué)法學(xué)研究，2005，22：225.

［6］孫麗華.關(guān)于民事訴訟中證明妨礙的研究［D］.南京師范大學(xué)碩士學(xué)位論文：19.

［7］畢肖紅，劉俊容.倫理困境下醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為選擇的調(diào)查［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（3）：16-18.

［8］占善剛.證據(jù)協(xié)力義務(wù)之比較法分析［J］.法學(xué)研究，2008，5：23.

［9］古津賢，陳瑋瑋.論病歷所有權(quán)歸屬［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2006，13（3）：199-201.

［10］趙西巨.醫(yī)事法研究［M］.北京：法律出版社，2008：383.

［11］趙西巨.醫(yī)事法研究［M］.北京：法律出版社，2008：406.

［12］夏蕓.日本醫(yī)療訴訟改革及對(duì)鑒定結(jié)論的評(píng)價(jià)［J］.證據(jù)科學(xué)，2009，17（3）：287.

邵水芬：浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院綜合一科護(hù)士，主管護(hù)師。

E-mail：gong75@tom.com