■ 柴軍英 周忠全

中國(guó)人民解放軍第二五一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱二五一醫(yī)院）作為全國(guó)“第一批數(shù)字化醫(yī)院試點(diǎn)示范單位”，經(jīng)過(guò)十余年的信息化建設(shè)，于2007年9月，在全軍范圍率先研發(fā)了電子病歷歸檔存儲(chǔ)與應(yīng)用系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了電子病歷的“無(wú)紙化存儲(chǔ)”(即僅打印、裝訂、保存患者知情同意紙質(zhì)病案內(nèi)容，其余無(wú)需打印均保存于在線電子病案數(shù)據(jù)庫(kù)中)，基本達(dá)到了數(shù)字化醫(yī)院“3+3”的特征，形成了“數(shù)字化管理、數(shù)字化醫(yī)療、數(shù)字化服務(wù)”和“無(wú)紙、無(wú)線、無(wú)膠片”的管理模式。然而，建院以來(lái)形成的40多萬(wàn)份紙質(zhì)病案以及電子病案中的紙質(zhì)部分，迫切需要納入電子化管理模式，最終實(shí)現(xiàn)病案完全無(wú)紙化存儲(chǔ)和管理目標(biāo)。為此，二五一醫(yī)院大膽引進(jìn)新型技術(shù)，應(yīng)用病案縮微數(shù)碼影像與信息管理系統(tǒng)軟件，把紙質(zhì)病案、電子病案納入統(tǒng)籌管理，形成了信息化、數(shù)字化、異質(zhì)備份縮微化的“三化”管理模式。

1 縮微數(shù)字化是實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案電子化的有效手段

紙質(zhì)病案縮微數(shù)字化，是指通過(guò)縮微拍照和數(shù)字化掃描技術(shù)，將紙質(zhì)病案加工成用于永久保存的縮微膠片和用于計(jì)算機(jī)管理的電子影像，用以解決紙質(zhì)病案的備份和計(jì)算機(jī)應(yīng)用，是紙質(zhì)病案適應(yīng)電子病案管理模式的基本途徑。

長(zhǎng)期以來(lái)，病案資料的保管與利用一直是醫(yī)院病案管理中的一大問(wèn)題。傳統(tǒng)的病案局限于紙介質(zhì)條件的限制，我國(guó)幾乎所有的歷史病案資料仍是以倉(cāng)儲(chǔ)的方法保存、以手工的方式管理，管理內(nèi)容單一、利用相對(duì)局限已經(jīng)成為醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理發(fā)展的瓶頸。隨著計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通訊和多媒體信息技術(shù)革命，以及醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)糾紛等日益增多，人們對(duì)病案的利用需求與日俱增，使得數(shù)字化、高智能化的電子病案的開發(fā)和應(yīng)用成為病案信息管理的發(fā)展趨勢(shì)，傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理模式迫切需要適應(yīng)電子化需求，進(jìn)行新的變革。

為了統(tǒng)籌管理電子病案和紙質(zhì)病案，將紙質(zhì)病案納入電子化管理模式，二五一醫(yī)院引進(jìn)檔案縮微數(shù)字一體化新技術(shù)，將庫(kù)存47萬(wàn)份歷史病案與實(shí)時(shí)產(chǎn)生的電子病案“紙質(zhì)部分”進(jìn)行縮微和數(shù)字化同步加工，制作成縮微病案和數(shù)碼影像病案各一份，共計(jì)拍攝縮微膠片3752盤，制作數(shù)字影像約980萬(wàn)幅。同時(shí)，配合病案縮微數(shù)碼影像與信息管理系統(tǒng)軟件，并建立首頁(yè)信息庫(kù)和編制ICD-9/10國(guó)際疾病分類編碼，建成病案首頁(yè)信息庫(kù)47萬(wàn)份、3400萬(wàn)項(xiàng)，編碼200萬(wàn)條，將在線病案與縮微數(shù)字化后病歷內(nèi)容整合為完整的病案信息，整個(gè)工程影像數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)庫(kù)文件數(shù)據(jù)量共約5TB(不含冗余，相當(dāng)于一個(gè)市級(jí)圖書館數(shù)據(jù)量規(guī)模），實(shí)現(xiàn)了紙質(zhì)病案與在線電子病案的統(tǒng)籌管理。

病案縮微數(shù)碼影像與信息管理系統(tǒng)軟件的使用，為病案管理提供了全新的模式，具有許多優(yōu)點(diǎn)。

1.1 實(shí)現(xiàn)了在線電子病歷自動(dòng)歸檔、紙質(zhì)病案數(shù)字影像歸檔、紙質(zhì)病案縮微膠片歸檔

所有實(shí)時(shí)產(chǎn)生的在線電子病歷內(nèi)容，系統(tǒng)都將自動(dòng)觸發(fā)歸檔操作，將電子病歷轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)PDF格式并傳送到歸檔服務(wù)器中進(jìn)行存儲(chǔ)。庫(kù)存的歷史病案及沒(méi)有實(shí)現(xiàn)電子化的紙張病歷（主要是知情同意書、器材證書與編號(hào)等），通過(guò)縮微數(shù)字化加工轉(zhuǎn)換成數(shù)字影像，編制ICD-9/10國(guó)際疾病分類編碼120項(xiàng)信息，建立首頁(yè)信息庫(kù)歸檔?？s微數(shù)字化獲得的縮微膠片，光點(diǎn)與數(shù)字影像編碼一一對(duì)應(yīng)，統(tǒng)一編號(hào)歸檔存儲(chǔ)。歸檔流程的優(yōu)化，使醫(yī)院出院病案三日歸檔率較前有了明顯的提高，從過(guò)去的85.97%提高到96.66%。

1.2 強(qiáng)化了病案的管理工作

將歷史病案、電子病案統(tǒng)一納入病案縮微數(shù)碼影像與信息管理系統(tǒng)軟件，系統(tǒng)提供全部電子歸檔與縮微數(shù)字化歸檔病歷的審核功能，歸檔的病歷必須經(jīng)過(guò)科室主任和病區(qū)的文員審核后，最終由病案室的人員審核、歸檔，并永久保存于服務(wù)器中，實(shí)現(xiàn)了歸檔電子病歷的審核。采取分級(jí)授權(quán)措施，對(duì)電子病歷修改、打印等功能實(shí)施嚴(yán)格的控制，除授權(quán)人員外，還必須驗(yàn)證硬件密鑰才能實(shí)現(xiàn)相關(guān)操作。為了防止病歷瀏覽人員通過(guò)屏幕拷貝或打印電子病歷，提供瀏覽的電子病歷均帶有水印，以保證病案公證與法律效力。

1.3 方便查詢與利用

電子病歷紙質(zhì)部分經(jīng)過(guò)縮微數(shù)字化與相應(yīng)歸檔電子病歷按病案號(hào)、住院次數(shù)、姓名等基本信息相互對(duì)照與鏈接，形成單個(gè)患者完整的病案信息統(tǒng)計(jì)，生成PDF文檔數(shù)據(jù)庫(kù)，更方便臨床與患者的查詢與瀏覽。病案經(jīng)過(guò)縮微數(shù)字化加工與分類編碼注錄，形成完整的目錄信息，目錄中列出了患者電子歸檔病案與縮微數(shù)字化病案的主要內(nèi)容以及歸檔的種類、編號(hào)、順序及相關(guān)內(nèi)容，檢索條目包括患者ID、姓名、住院號(hào)、出生日期、住院科室、住院時(shí)間、出院科室、出院時(shí)間、主治醫(yī)生、出院診斷、手術(shù)名稱、應(yīng)用耗材、治療操作名稱等十余項(xiàng)重要內(nèi)容，使用人員根據(jù)檢索條件幫助可快速定位到需要的病歷，方便廣大員工在線查閱，更加高效地發(fā)揮了歷史病案的文獻(xiàn)價(jià)值。

1.4 簡(jiǎn)化了歷史病案管理

過(guò)去病案室人員主要從事紙質(zhì)病案的整理、裝訂、上架等復(fù)雜繁瑣的工作，部分有問(wèn)題的病案可能會(huì)在手中過(guò)5次以上才能歸檔，借閱歷史病案要到庫(kù)房中查找，歸還病案又要再送至庫(kù)房進(jìn)行保存，反復(fù)操作，重復(fù)勞動(dòng)，耗費(fèi)時(shí)間、精力和人力。通過(guò)采用病案縮微數(shù)碼影像與信息管理系統(tǒng)軟件后，大大減輕了病案室人員管理紙質(zhì)病案的工作量，借助計(jì)算機(jī)設(shè)備實(shí)現(xiàn)了病案管理網(wǎng)絡(luò)化，從而使病案室人員從單一枯燥的病案整理工作中逐漸解脫出來(lái)，將工作重點(diǎn)放在對(duì)病案的內(nèi)在質(zhì)量管理上，人員數(shù)量也由過(guò)去的5人減少到現(xiàn)在的2人。

2 縮微數(shù)字化使紙質(zhì)病案安全備份成為可能

近年來(lái)，隨著自然災(zāi)害的頻發(fā)，檔案安全問(wèn)題受到各方的高度重視。就國(guó)內(nèi)檔案界的情況看，當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，國(guó)家檔案工作的重點(diǎn)之一是努力實(shí)現(xiàn)檔案“多套異地異質(zhì)備份”?！岸嗵桩惖禺愘|(zhì)備份”就是要實(shí)現(xiàn)檔案原件、檔案復(fù)制件、縮微膠片、掃描圖像磁盤（光盤）存儲(chǔ)等多種形式、多種載體并存，并分別存放在不同場(chǎng)所。

就醫(yī)療病案而言，隨著醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)糾紛等日益增多，對(duì)醫(yī)療病案的原始性和法律憑證作用的需求越來(lái)越高，確保醫(yī)院病案的安全性與真實(shí)性要求也越來(lái)越高。眾所周知，紙質(zhì)病案在保管過(guò)程中，面臨著許多安全風(fēng)險(xiǎn)，包括水災(zāi)、火災(zāi)、地震等自然災(zāi)害，人為破壞和丟失，紙張的自然老化以及字跡的自然褪變等，并且紙質(zhì)病案不但怕火、怕水、怕蟲、怕霉，如果僅有獨(dú)此一份，一旦損失，將無(wú)法彌補(bǔ)。針對(duì)歷史病案和電子病案紙質(zhì)部分，采取多套異地異質(zhì)備份，應(yīng)該是檔案原件、縮微膠片和數(shù)字影像等多種形式共存。特別是縮微膠片，具有信息存貯量大、反映資料全貌、復(fù)制成本低、保存時(shí)間長(zhǎng)、具備法律效力等優(yōu)點(diǎn)?！吨腥A人民共和國(guó)檔案法實(shí)施辦法》明確指出：各級(jí)各類檔案館提供利用的檔案，應(yīng)當(dāng)逐步實(shí)現(xiàn)以縮微品代替原件，檔案縮微品具有與檔案原件同等的效力。正是基于上述考慮，二五一醫(yī)院在解決和管理庫(kù)存歷史病案和電子病案紙質(zhì)部分過(guò)程中，采用了縮微數(shù)字化的方式，加工紙質(zhì)檔案獲得縮微膠片和數(shù)字影像，統(tǒng)一規(guī)劃管理，在安全上和經(jīng)濟(jì)上獲得了多重利益。

2.1 提高了病案的安全性和容災(zāi)能力

通過(guò)縮微數(shù)字化工作，從醫(yī)院庫(kù)存“000001”號(hào)病案到2007年9月實(shí)施電子病案“無(wú)紙化”存儲(chǔ)后的最后一份病案，均進(jìn)行了縮微數(shù)字化加工，獲得縮微膠片3700余盤，制作數(shù)字影像約980余萬(wàn)幅。在備份產(chǎn)品管理上，縮微膠片存放在專用庫(kù)房和專用柜中，數(shù)字影像歸檔存儲(chǔ)于服務(wù)器并提供利用，檔案原件則封存于數(shù)千里之外的軍用倉(cāng)庫(kù)，達(dá)到了檔案“多套異地異質(zhì)備份”的要求，符合了“保存原件、利用復(fù)制件”的行業(yè)要求，實(shí)現(xiàn)了對(duì)檔案原件的保護(hù)，提高了容災(zāi)和減災(zāi)能力，確保了檔案實(shí)體和檔案信息的絕對(duì)安全。

2.2 節(jié)省了空間，提高了效益

由于紙質(zhì)病案體積大，占用空間多，醫(yī)院40余萬(wàn)份手寫或打印出院病案，在2009年9月縮微數(shù)字化以前，占據(jù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)(60張病床)的用房，且需投入大量人力、物力和財(cái)力用以庫(kù)房維修和管理。2010年7月縮微數(shù)字化后，原始紙質(zhì)病案封存于異地倉(cāng)庫(kù)，縮微膠片占用空間極大縮小，大大節(jié)省了病案在院區(qū)存儲(chǔ)占用空間，同時(shí)節(jié)約了庫(kù)房水電、門窗等維護(hù)費(fèi)用，當(dāng)年直接節(jié)約成本約150余萬(wàn)元。同時(shí)，醫(yī)院又增設(shè)了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)，初步測(cè)算，擴(kuò)展一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)一年即可為醫(yī)院創(chuàng)收1000余萬(wàn)元，其經(jīng)濟(jì)效益已初步顯現(xiàn)。

3 縮微數(shù)字一體化技術(shù)是紙質(zhì)病案縮微數(shù)字化的最佳選擇

對(duì)歷史病案與電子病案中紙質(zhì)部分進(jìn)行縮微和數(shù)字化加工，傳統(tǒng)的方法主要有以下三種：

第一，采用縮微拍照機(jī)、掃描儀分別進(jìn)行檔案縮微和數(shù)字化掃描。其工作原理是采用縮微攝影加工檔案形成縮微膠片，用平片掃描設(shè)備掃描檔案形成數(shù)字圖像。這一方式最大的缺點(diǎn)是需二次動(dòng)用檔案，不利于病案原件的保護(hù)，并且工作環(huán)節(jié)多，耗時(shí)費(fèi)力，成本比較高。

第二，采用掃描設(shè)備掃描檔案成數(shù)字影像，再將掃描圖像打印成縮微膠片。其工作原理是采用掃描儀將檔案掃描成數(shù)字圖像，而后使用專門設(shè)備（縮微膠片打印機(jī)）將掃描的數(shù)字圖像打印成縮微膠片?？s微膠片打印機(jī)打印電子病案沒(méi)有任何問(wèn)題，但用這一方式加工紙質(zhì)病案，最大的問(wèn)題在于掃描件打印縮微膠片不具備法律效力，掃描件的縮微品是掃描圖像的備份，不是檔案原件的備份。簡(jiǎn)而言之，數(shù)字化掃描檔案的過(guò)程中需要對(duì)掃描圖像進(jìn)行裁切、去黑邊、去污點(diǎn)等操作，掃描后的圖像與檔案原件在載體特征上不可避免地出現(xiàn)差異，這種掃描圖像（專業(yè)上稱“數(shù)字化副本”）已經(jīng)不具備與檔案原件同等的法律效力，而由這種掃描圖像打印成縮微膠片，是否具備法律效力更是值得商榷。

第三，采用縮微設(shè)備先行將檔案制成縮微膠片，再掃描縮微膠片成數(shù)字圖像。其工作原理是采用縮微拍照機(jī)將檔案制成膠片，再通過(guò)膠片掃描儀將縮微膠片轉(zhuǎn)換成電子影像。這一方式存在的主要問(wèn)題是縮微膠片是黑白二色，掃描縮微膠片形成數(shù)字圖像無(wú)法達(dá)到彩色圖像的要求。僅黑白二色，字跡洇化、褪色的歷史病案生成的數(shù)字影像將更加難以辨認(rèn)。

在縮微數(shù)字化加工方式選擇上，鑒于以上傳統(tǒng)的三種加工方式都存在著這樣或那樣的問(wèn)題，二五一醫(yī)院則借鑒兄弟單位的成功做法，采用了縮微數(shù)字一體化加工技術(shù)，有效解決了各種技術(shù)矛盾。該技術(shù)是一種將縮微技術(shù)和數(shù)碼影像技術(shù)合二為一，一次完成兩種影像（即縮微影像和數(shù)碼影像）的創(chuàng)新型技術(shù)。其原理是采用縮微數(shù)字拍照機(jī)一次拍攝檔案，同步獲得縮微膠片和數(shù)字影像。該技術(shù)一次性動(dòng)用檔案即可完成縮微數(shù)字化兩種加工需求，最大限度地保護(hù)了檔案原件，降低了成本。兩種影像一一對(duì)應(yīng)，互為印證，縮微光點(diǎn)號(hào)與數(shù)字影像序號(hào)互為關(guān)聯(lián)，既可利用數(shù)字影像方便瀏覽、查詢、傳輸?shù)葍?yōu)勢(shì)，又可保證影像的以縮微膠片形式存放的長(zhǎng)期合法保存。同時(shí)，加工環(huán)節(jié)減少，速度快、效率高、成本低，采用了這一新型技術(shù)，二五一醫(yī)院將縮微數(shù)字化加工庫(kù)存40余萬(wàn)份歷史病案及電子病案的紙質(zhì)部分，僅用了不到10個(gè)月的時(shí)間，而成本卻降低了30%。

適應(yīng)信息時(shí)代醫(yī)療病案管理發(fā)展趨勢(shì)，二五一醫(yī)院通過(guò)縮微數(shù)字化工作，把紙質(zhì)病案加工成縮微和數(shù)字影像，納入電子病案管理系統(tǒng)統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)了紙質(zhì)病案歸檔、縮微膠片歸檔、數(shù)碼影像歸檔，改變了病案信息傳統(tǒng)手工管理模式，使醫(yī)院病案管理形成信息化、數(shù)字化、異質(zhì)備份縮微化的“三化”管理模式，實(shí)現(xiàn)了完全無(wú)紙化的管理目標(biāo)，醫(yī)院為此也獲得了多項(xiàng)榮譽(yù)。