馬國添，姜海行，巫相宏

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院診斷學教研室，南寧530021

醫(yī)學模擬教育是指利用模擬技術創(chuàng)設出模擬患者和臨床場景，以代替真實患者進行臨床教學和實踐的教育方法［1］。在我國當前的醫(yī)療及高等教育現(xiàn)狀下，心臟體格檢查模擬教學起到重要作用。首先，隨著患者維權意識的增強，傳統(tǒng)的床旁教學模式很可能被患者拒絕。其次，因為高校擴招，醫(yī)學生迅速增多而病床沒有相應增長，導致臨床教學資源不足。同時，經(jīng)過傳統(tǒng)的床旁心臟體格檢查教學，醫(yī)學生在發(fā)現(xiàn)心臟聽診陽性體征方面進步不大，有必要引入模擬教學［2］。因此，對我國目前心臟體格檢查模擬教學現(xiàn)狀做一總結，并提出完善及發(fā)展心臟體格檢查模擬教學的對策，有著現(xiàn)實意義。

1 心臟體格檢查模擬教學開展現(xiàn)狀

1．1 心臟體格檢查模擬教學的技術現(xiàn)狀

心臟體格檢查模擬教學要取得良好的教學效果，首先取決于模擬技術的發(fā)展，必須使用的教具就是心肺電腦模擬人。目前挪威Laerdal公司的Harvey心肺電腦模擬人及日本島津公司的心臟病模擬人“K”Plus性能較好。國內(nèi)的產(chǎn)品，雖能滿足教學需要，但仿真度及功能上稍差一些。例如:營口巨成公司的心肺檢查電子標準化病人，可以進行心臟觸診、聽診，可提供典型的80名心臟病人體征。天津市天堰公司生產(chǎn)的心肺聽診仿真電子標準化病人可滿足聽診的需要。我國的教學醫(yī)院主要使用國產(chǎn)心肺電腦模擬人。但是，心肺電腦模擬人提供的體征略顯夸張，與臨床實踐接觸的體征有一定差距，尚須研發(fā)更高仿真度的心肺電腦模擬人。

1．2 心臟體格檢查模擬教學的管理現(xiàn)狀

近10年來，我國各高等院?；蚱涓綄籴t(yī)院紛紛成立以模擬醫(yī)學教學為主要組成部分的“臨床技能實驗教學中心”、“臨床技能學習中心”、“臨床技能實驗教學示范中心”等機構。其在心臟體格檢查模擬教學方面的差距，不在于儀器設備，而是在于各中心的教學管理水平參差不齊。應用水平和教學效果與如此大投入的硬件建設間有著較大差距，表現(xiàn)為購置和建設缺乏規(guī)劃性，對于硬件建設與教學目的的一致性及與教學內(nèi)容的協(xié)調(diào)性均重視不夠［3］。教學管理的主要內(nèi)容是建立獨立的實踐教學體系，包括［4］:①制定實踐教學計劃、實踐教學大綱、編寫實踐教學指導、實踐教材;②規(guī)范實踐教學方法;③完善實踐教學項目考核標準和方法;④實施實踐教學內(nèi)容和方法的改革;⑤實踐教學的組織、檢查、監(jiān)督和考核。縱觀全國，少部分的教學中心在心臟體格檢查模擬教學管理方面做得較好。例如:上海交通大學醫(yī)學院臨床技能實驗教學中心將心臟體格檢查模擬教學納入教學計劃，編寫了《臨床實訓》講義;中南大學臨床技能訓練中心則單獨設置《臨床技能實驗學》課程，制定了“臨床技能訓練教學大綱”，編寫了“臨床技能訓練實用指導”。“臨床技能訓練教學大綱”規(guī)定心臟體格檢查教學共4學時，教學手段包括:應用多媒體技術、電腦模擬人及陽性體格檢查病人。從而體現(xiàn)出心臟體格檢查模擬教學的重要性、規(guī)范性，對保證心臟體格檢查模擬教學的質(zhì)量起到很大的作用。而有的中心只是把心臟體格檢查模擬教學作為傳統(tǒng)床旁教學模式下可有可無的補充，完全由帶教教師憑自身喜好來開展，從而影響了其優(yōu)勢的發(fā)揮。因此，需研究如何科學地運用心臟體格檢查模擬教學這種手段，達到最大程度提高醫(yī)學生心臟體格檢查臨床技能及相關理論知識之目的。

1．3 缺乏心臟體格檢查模擬教學質(zhì)量的客觀評價

雖然心臟體格檢查模擬教學有許多優(yōu)點，例如:可以進行反復訓練，提高熟練程度;可允許出錯，經(jīng)糾錯后加深印象;師生間互動性很強;減少醫(yī)患沖突;緩解教學資源不足。但是，我們需要客觀證據(jù)去證實心臟體格檢查模擬教學效果優(yōu)于或等于傳統(tǒng)床旁教學。目前國內(nèi)外一些研究評價了心臟體格檢查模擬教學質(zhì)量，但總體上說服力不強。國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)［5-7］:對三年級的醫(yī)學生進行心臟體格檢查模擬教學后，這些學生對心肺電腦模擬人或病人進行心臟體格檢查，準確率優(yōu)于上一年級未接受心臟體格檢查模擬教學的醫(yī)學生。但該研究不是同期的隨機對照研究，其說服力受到影響。Sverdrup等［8］的研究則發(fā)現(xiàn):對三年級的醫(yī)學生隨機分組，一組接受傳統(tǒng)的心臟體格檢查教學;一組接受傳統(tǒng)的心臟體格檢查教學+模擬教學，總學時一致。兩組學生對同樣的病人進行心臟聽診，準確性是一致的，但是研究的樣本含量偏少，每組才7名學生。我國趙燕等［9］對三年級的醫(yī)學生隨機分組，一組接受心臟體格檢查模擬教學;另一組按傳統(tǒng)教學模式帶到心臟內(nèi)科病房，學時均為兩學時，學習結束后在心肺電腦模擬人上進行測試，結果模擬教學組成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，且普遍反映更加深了對課本知識的理解，增加了積極性，課堂氣氛好，但是該研究與我國現(xiàn)階段的《診斷學》教學的現(xiàn)狀不符，因為我們現(xiàn)階段是不會單純采用床旁教學或模擬教學手段。床旁教學必然與模擬教學結合在一起，只是需要明確二者分別占有的學時。因此，現(xiàn)階段尚須設計嚴謹?shù)脑囼炘u估心臟體格檢查模擬教學質(zhì)量。

2 提高心臟體格檢查模擬教學質(zhì)量的對策

如上所述，使用更高仿真度的心肺電腦模擬人有助于提高心臟體格檢查模擬教學質(zhì)量。另外，在模擬教學過程中，因缺乏與患者的交流和溝通，使學生與患者的交流和溝通的能力得不到培養(yǎng)［10］。這就要求帶教教師在心臟體格檢查模擬教學過程中注意向?qū)W生灌輸醫(yī)師與患者溝通的技巧。有一些具體對策有助于提高心臟體格檢查模擬教學質(zhì)量。

2．1 保證心臟體格檢查模擬教學學時

當今，心臟體格檢查傳統(tǒng)床旁教學與模擬教學相結合已成必然趨勢，如何分配學時值得探討。以廣西醫(yī)科大學《診斷學》教學大綱為例，對于心臟疾病陽性體征的見習為4學時，床旁教學與模擬教學學時之比為3∶1或2∶2合適，值得研究。在保證教學質(zhì)量的前提下，增加模擬教學學時至少在緩和醫(yī)患矛盾方面有積極意義，這是心臟體格檢查模擬教學今后一個發(fā)展方向。

2．2 規(guī)范心臟體格檢查模擬教學的內(nèi)容

以往的《診斷學》教學大綱，并未對心臟體格檢查模擬教學的內(nèi)容進行界定。為提高心臟體格檢查模擬教學的質(zhì)量，規(guī)定利用心肺電腦模擬人系統(tǒng)地講解早搏、房顫、S2分裂，心尖區(qū)收縮期雜音、心尖區(qū)舒張期雜音、主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、主動脈瓣區(qū)舒張期雜音、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音、肺動脈瓣區(qū)連續(xù)性雜音、心包摩擦音的聽診特點、產(chǎn)生機理及臨床意義。要和傳統(tǒng)的《診斷學》教學一樣，制定規(guī)范科學的教案與講稿。

2．3 培養(yǎng)心臟體格檢查模擬教學師資

要建立一支年富力強、素質(zhì)優(yōu)良、結構合理、專兼結合、特色鮮明、相對穩(wěn)定的教師隊伍。要注意選拔青年教學骨干到國內(nèi)先進的模擬教學中心學習。在開展心臟體格檢查模擬教學前，教師要集體備課，熟悉儀器設備，統(tǒng)一教學標準。

2．4 設計嚴謹?shù)脑囼炘u價標準

我們需要設計一個大規(guī)模的隨機對照研究來探討床旁教學+規(guī)范模擬教學的教學效果是否優(yōu)于以床旁教學為主導的教學模式。觀察指標包括:臨床操作+理論考核成績;學生利用“教學效果學生調(diào)查表”對模擬教學評價。通過這樣的隨機對照研究，如能證實床旁教學+規(guī)范模擬教學的教學效果優(yōu)于以床旁教學為主導的傳統(tǒng)教學模式，將為廣泛推廣這種教學手段奠定深厚的理論基礎。當前，我國的心臟體格檢查模擬教學發(fā)展不平衡，教學管理滯后，開展缺乏規(guī)范性;缺乏對模擬教學質(zhì)量的客觀評價。我們需要通過以增加心臟體格檢查模擬教學學時、規(guī)范教學內(nèi)容及注重培養(yǎng)模擬教學師資隊伍等對策來提高心臟體格檢查模擬教學質(zhì)量，并采用科學的手段進行評估。

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