李 蕾，全嘵杰，曹文紅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045

先天性淚道阻塞、淚囊炎是小兒眼科常見病、多發(fā)病[1-2]。淚道為由眼部通至鼻腔的纖細(xì)的導(dǎo)淚管道，嬰兒在出生后如果淚道內(nèi)的膜組織沒有破裂、或者淚道系統(tǒng)存在先天發(fā)育畸形，甚至是骨性畸形，就會(huì)引起淚道阻塞、淚液引流受阻，便可出現(xiàn)流淚，眼部分泌物多，如合并感染則引起淚囊炎，嚴(yán)重者導(dǎo)致淚囊膿腫、甚至膿腫破潰形成淚囊瘺經(jīng)久不愈。對(duì)于先天性淚道阻塞的嬰幼兒，保守治療無效者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患兒年齡、病史、癥狀等建議家長(zhǎng)選擇淚道插管手術(shù)。

淚道插管手術(shù)是在淚道疏通的基礎(chǔ)上，在淚道中植入一個(gè)醫(yī)用的彈性纖細(xì)硅膠管，使不通的淚道暢通并持續(xù)擴(kuò)張淚道，此手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，如患兒淚道無嚴(yán)重畸形，手術(shù)時(shí)間一般為20~30 min。護(hù)理配合的好壞直接影響手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年11月~2010年6月在我院眼科門診治療的先天性淚道阻塞患兒197例。男112例，女85例；年齡4~10個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

眼表面麻醉及局部皮膚浸潤(rùn)麻醉下行右眼淚道疏通聯(lián)合Ritleng淚道插管術(shù)?；純貉雠P位，右側(cè)下鼻道用浸有1∶10 000的付腎鹽水棉條填塞。擴(kuò)張上下淚小點(diǎn)，將特制空心帶凹槽的Ritleng探針分別自上下淚小點(diǎn)垂直進(jìn)針，水平進(jìn)入淚小管橫段后再垂直進(jìn)入淚小管縱段，經(jīng)過淚總管插入淚囊，探通后探針順利通過。將引導(dǎo)線經(jīng)探針末端漏斗形開口穿入，當(dāng)引導(dǎo)線進(jìn)入鼻腔時(shí)，牽拉引導(dǎo)線將硅膠管拉入鼻淚管中。當(dāng)上下淚管都插入硅膠管后去除引導(dǎo)線，硅膠管兩個(gè)末端用一個(gè)方結(jié)將其系牢。用聚丙烯縫線將結(jié)固定于外側(cè)鼻翼下。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前告知 ①患兒家長(zhǎng)承受較大心理壓力，患兒與家人分離易產(chǎn)生焦慮，到陌生環(huán)境中容易產(chǎn)生恐懼，針對(duì)這些問題，筆者向患兒家屬介紹我院此類手術(shù)成功例數(shù)，手術(shù)室內(nèi)基本情況，以緩解家屬顧慮。了解患兒喜好與患兒進(jìn)行溝通，取得患兒信任。②術(shù)前禁食：為防止患兒在手術(shù)中發(fā)生溢奶或嘔吐而引起窒息等危險(xiǎn)，矚家長(zhǎng)在手術(shù)前1 h勿給患兒進(jìn)食。③做好解釋工作：讓家屬放心配合好醫(yī)務(wù)工作人員以保證手術(shù)正常進(jìn)行。如果患兒有發(fā)熱、腹瀉、呼吸道感染等，需暫緩手術(shù)，待痊愈后方可手術(shù)。④術(shù)前鎮(zhèn)靜：按照患兒每公斤體重0.5~1.0 ml的計(jì)量，手術(shù)前0.5 h為患兒服用10%水合氯醛鎮(zhèn)靜，服藥30 min內(nèi)即可誘導(dǎo)入睡，這樣可以減少孩子手術(shù)時(shí)的痛苦。⑤物品的準(zhǔn)備：按照常規(guī)準(zhǔn)備鼻腔內(nèi)窺鏡、淚道插管包。插管包內(nèi)容包括，Ritleng特制的探針，Ritleng特制的鉤子、針持、止血鉗、眼科剪、眼科鑷、鼻鏡、槍狀鑷，Ritleng特制的硅膠管，酒精棉球、鹽水棉球、紗布等。

1.3.2 術(shù)中配合 患兒入手術(shù)室后，巡回護(hù)士配合醫(yī)生將患兒仰臥位，頭部用頭托固定，身體用固定帶固定，頭后仰與床平齊，有利于術(shù)者操作。1∶10 000的副腎鹽水棉條要干濕適中，協(xié)助醫(yī)生填塞，將棉條尾部絲線留在鼻腔外已備取出方便。U型硅膠管較長(zhǎng)且柔韌性好，多次探查傳遞使用過程中應(yīng)妥善放置，防止來回?cái)[動(dòng)或滑落無菌區(qū)而污染。引導(dǎo)線將硅膠管拉入鼻淚管中，在內(nèi)眥部涂少許泰利必妥眼膏起到潤(rùn)滑硅膠管的作用，有利于硅膠管進(jìn)入[3-4]。

1.3.3 術(shù)畢告知 鼻腔可定期點(diǎn)生理性海洋水清潔鼻腔（每日2~3次）。術(shù)后當(dāng)日始為患兒口服消炎藥連續(xù)3 d。術(shù)后當(dāng)日開始手術(shù)眼點(diǎn)消炎眼藥水及消炎藥膏二周。如二周后局部無紅腫及眼部無分泌物后可停止點(diǎn)藥。術(shù)后早期眼角內(nèi)側(cè)及鼻根部可能會(huì)出現(xiàn)局部輕度紅腫、鼻腔及內(nèi)眼角少量出血屬于正?，F(xiàn)象，家長(zhǎng)不用緊張，如出現(xiàn)嚴(yán)重的局部紅腫應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。鼻根部的縫線是為固定置入淚道內(nèi)的硅管的，術(shù)后盡量不要用力拉扯縫線以防將縫線拉脫，部分患兒縫線區(qū)會(huì)出現(xiàn)紅腫結(jié)節(jié)，可以在縫線局部為孩子涂消炎眼藥膏每日1次，如果紅腫結(jié)節(jié)明顯，及時(shí)到醫(yī)院就診，由醫(yī)生決定是否將縫線提前拆除。置管期間需定期到醫(yī)院觀察，請(qǐng)分別于術(shù)后第2天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年復(fù)查。

2 結(jié)果

筆者對(duì)197例淚道插管患兒進(jìn)行追蹤隨訪，并對(duì)手術(shù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中由于家長(zhǎng)所留電話不清無法聯(lián)系的4例，未拔管5例，此類患兒效果無法統(tǒng)計(jì)。余下的188例中，治愈175例，好轉(zhuǎn)8例，無效5例，手術(shù)總有效率為95.4%。

3 討論

Ritleng淚道插管術(shù)是目前國(guó)外治療小兒淚道阻塞的一項(xiàng)先進(jìn)的治療方法，但需要在全麻下完成，且對(duì)象為18個(gè)月以上的患兒，我院借鑒了國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)的具體情況，獨(dú)創(chuàng)了4個(gè)月以上低齡兒局麻下淚道插管的方法。這種新的手術(shù)方法也對(duì)心理護(hù)理、護(hù)理技術(shù)、健康教育提出了新的挑戰(zhàn)。在局麻下行嬰兒淚道插管術(shù)的護(hù)理上，術(shù)前做好家長(zhǎng)的心理指導(dǎo)，取得家長(zhǎng)的配合，是手術(shù)順利完成的前提；做好術(shù)前的禁食、鎮(zhèn)靜準(zhǔn)備工作是手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、固定好患兒是手術(shù)順利完成的保證，術(shù)后做好鼻腔的護(hù)理、硅管和縫線的護(hù)理是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵；術(shù)后健康宣教，及時(shí)指導(dǎo)、定期隨訪是患兒痊愈的保障[5-7]。

[1]李美玉,王寧利.眼解剖與臨床[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003,92-97.

[2]李鳳鳴,羅成仁.眼的先天異常[M].北京:人民出版社,1990:237-238.

[3]于剛,吳倩,灡琪,等.新生兒淚囊炎淚道探通時(shí)機(jī)評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2007,25(12):1335-1337.

[4]Yu G,Wu Q,Lin Q,et al.Lacrimal intubation with the Ritleng system in congenital nasolacrimal duct obstruction in children [J].Zhonghua Yan Ke Za Zhi,2008,44(10):887-891.

[5]Tao S,Meyer DR,Simon JW.Success of balloon catheter dilatation as a primary or secondary procedure for congenital nasolacrimal duct obstruction[J].Ophthalmology,2002,109(11):2008-2011.

[6]Pelit A,Caylakli F,Yaycioglu RA,et al.Silicone intubation with the Ritleng method using intranasal endoscopy to treat congenital nasolacrimal duct obstruction[J].Int JPediatr Otorhinolaryngol,2009,73(11):1536-1538.

[7]廖金艷,陳建萍.新生兒淚囊炎100例護(hù)理體會(huì) [J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(17):64-65.