1.河南省柘城縣中醫(yī)院CT/MRI室（河南 柘城 476200）

2.鄭州人民醫(yī)院放射科（河南 鄭州 450003）

3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科 （湖北 武漢 430030）

陳振昌1 鄭紅偉2 薛 鵬2漆劍頻3 夏黎明3 胡道予3

肝豆?fàn)詈俗冃? hepatolenticular degeneration,HLD)又稱Wilson病(WD) ,是一種常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病,其遺傳缺陷是在染色體13的長鏈上。其臨床特點(diǎn)是銅代謝異常,導(dǎo)致銅在肝、腦、腎和角膜等部位的異常沉積,而引起多樣化的臨床癥狀,多數(shù)病例癥狀首先出現(xiàn)在顱腦,引起錐體外系、小腦及精神方面的異常。HLD的顱腦MRI影像學(xué)表現(xiàn)與臨床特征關(guān)系已有一些報(bào)道,均認(rèn)為MRI在判斷病程以及研究病變部位與臨床關(guān)系等方面很有幫助[1-3]。本組通過對顱腦MRI表現(xiàn)的分析,旨在探討HLD的MRI腦部表現(xiàn)特點(diǎn)及其與臨床癥狀、體征的相關(guān)性。

資料與方法

1.1 一般資料 搜集2008年至2010年經(jīng)化驗(yàn)及臨床證實(shí)的23例肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩哪XMRI資料，其中男19例、女4例；年齡8-27歲，平均18歲；臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）主要為錐體外系癥狀和體征，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)定、言語不清、雙手震顫、癲癇等。體檢：構(gòu)音障礙17例、雙手震顫13例、共濟(jì)失調(diào)7例、四肢肌張力11例。（2）角膜典型的棕色K－F環(huán)（均累及雙側(cè)）23例。（3）23例患者血清銅藍(lán)蛋白檢查范圍為0.015-0.25g／L（正常0.26-0.36g／L），血清銅氧化酶檢查范圍為0.014-0.24g／L（正常0.25-0.4g／L）。

1.2 方法 檢查使用GE 3.0 HDX MR描儀，使用頭部8通道相陣線圈。常規(guī)MRI掃描序列包括:FSE T1FLAIR，T2WI，T2FLAIR；DWI等，參數(shù)如下表1。

結(jié) 果

2.1 顱腦MRI表現(xiàn) 23例均有異常發(fā)現(xiàn),陽性率為100%。病變MR I表現(xiàn): ①部位:累及范圍廣泛,近似對稱,病灶主要集中于豆?fàn)詈?、橋腦、中腦、尾狀核頭、丘腦、齒狀核、小腦中腳等部位,同時(shí)可以累及額、頂、枕葉，依次為豆?fàn)詈?21/23)、丘腦(19/23)、中腦(18/23)、內(nèi)囊后肢(14/23)、橋腦-(13/23，其中橋腦背側(cè)7例、腹側(cè)6例）、尾狀核頭(11/23)、齒狀核(8/23)、小腦中腳(5/23)、額葉(5/23)、胼胝體壓部(4/23)、枕葉(1 /23), ②信號(hào):常規(guī)掃描所有病灶均表現(xiàn)為稍長或長T1、稍長或長T2信號(hào),FLAIR高信號(hào)，部分病灶呈低信號(hào)，DWI高信號(hào)，齒狀核4例，橋腦3例，雙側(cè)內(nèi)囊后肢3例，胼胝體壓2例，基底節(jié)1例，尾狀核1例，雙側(cè)額葉1例，其余病變呈低信號(hào)，病灶周圍無水腫及占位效應(yīng)。③形態(tài):豆?fàn)詈?、丘腦、腦橋、尾狀核對稱性的小片狀,邊界欠清。根據(jù)受累基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)的不同,表現(xiàn)為“八”字形或“蝴蝶狀”。④腦萎縮: 14例伴不同程度的腦萎縮,表現(xiàn)為腦溝裂增寬,腦室擴(kuò)大。

2.2 臨床表現(xiàn)與病變部位的關(guān)系 構(gòu)音障礙17例中17例豆?fàn)詈?且均波及殼核、17例丘腦、14例中腦、8例橋腦、5例尾狀核頭、4例齒狀核、3例小腦中腳等部位異常信號(hào)。震顫13例中13例丘腦、12例豆?fàn)詈恕?1例橋腦、9例中腦、6例尾狀核頭、2齒狀核、1例小腦中腳等部位異常信號(hào)。共濟(jì)失調(diào)7例中7例豆?fàn)詈恕?例丘腦、7例齒狀核、5例中腦、3例橋腦、3例尾狀核等部位異常信號(hào)。肌張力增高11例中11例豆?fàn)詈恕?1例丘腦、9例中腦、5例橋腦、3例尾狀核頭、1例小腦中腳、1例齒狀核等部位異常信號(hào)。

表1 常規(guī)MRT掃描序列參數(shù)

討 論

3.1 HLD的臨床特征 肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙所引起的肝硬化和腦部變性疾病,系由Wilson等于1912年首次作了較全面的描述,故又稱Wilson 病。多見于兒童和青少年,尤以10～30歲為高發(fā)年齡組,且男性多于女性，本組男性19例,女性4例，平均年齡18歲。HLD 患者多以構(gòu)音障礙、震顫、肌張力異常、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、精神異常等癥狀為主,少數(shù)以腹張、尿血、下肢腫、頭痛、膝痛等癥狀就診。腦部主要改變?yōu)殂~在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沉積引起海綿狀變性、脫髓鞘改變和膠質(zhì)增生，整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)均可受累,主要累及組成錐體外系的基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán),包括豆?fàn)詈恕⑽矤詈?、屏狀核以及錐體外系功能有關(guān)的丘腦底核、黑質(zhì)和紅核。其中尤以豆?fàn)詈藘?nèi)的殼核最為明顯,其次為蒼白球及尾狀核。本病診斷的難點(diǎn)在于早期多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性肝病癥狀,如倦怠、無力、食欲不振、肝脾腫大等,缺乏特異性，合并乙肝,病毒感染時(shí)又自然歸入乙肝后肝硬變,而此時(shí)患者即使有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,又往往將其歸之為肝性腦病。另外,尿銅、眼科檢查及腦大多不列為常規(guī)檢查項(xiàng)目,所以常常不能及時(shí)建立正確診斷。

3.2 肝豆?fàn)詈俗冃缘哪X部MRI表現(xiàn) 病變累及范圍廣泛,近似對稱,病灶主要集中于豆?fàn)詈恕蚰X、中腦、尾狀核頭、丘腦、齒狀核、小腦中腳等部位, 病程較長者額、頂、枕葉，并多伴有不同程度的腦萎縮，病灶均表現(xiàn)為等、稍長或長T1、稍長或長T2信號(hào),FLAIR高信號(hào)，部分病灶呈低信號(hào)，DWI部分病灶呈高信號(hào)，病灶周圍無水腫及占位效應(yīng)。最多見和最具有特征性的征象室對稱性分布異常信號(hào),豆?fàn)詈?、丘腦、齒狀核根據(jù)受累基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)的不同,表現(xiàn)為“八”字形或“蝴蝶狀”。[4]14例伴不同程度的腦萎縮,表現(xiàn)為腦溝、裂增寬,腦室擴(kuò)大。

與此相鑒別，某些藥物、CO中毒等中毒性及缺氧性腦病可在基底節(jié)區(qū)形成異常信號(hào)影,但這些病變有特定的病史,結(jié)合肝豆?fàn)詈俗冃杂绣F體外系的臨床癥狀,特定的臨床體征(K-F 環(huán))及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷不難。

3.3 HLD腦MRI的表現(xiàn)與臨床癥狀有一定相關(guān)性 HLD腦部病變與神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)程度間是否相關(guān)意見不一。早前國外學(xué)者Prayer等[5]則認(rèn)為HLD 腦部病變分布與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性,并報(bào)道10. 5%的HLD 患者有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而腦部MRI表現(xiàn)正常, 5.3%MRI有基底節(jié)病變者而無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；而學(xué)者Starosta–Rubinstein、Aisen等[6、7]認(rèn)為兩者之間存在很好相關(guān)性，Starosta–Rubinstein對31例HLD腦部病變分布與神經(jīng)體征間的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為震顫、肌張力增高、構(gòu)音障礙,這與病變侵犯錐體外系有關(guān)系,構(gòu)音障礙、肌張力增高與豆?fàn)詈?、尾狀核、丘腦有關(guān)，尤其殼核受累有關(guān)；震顫與小腦、腦干受累有關(guān)，共濟(jì)失調(diào)與小腦、腦干及丘腦有關(guān),尤其累及齒狀核；舞蹈癥與尾狀核有關(guān)。近年來國內(nèi)賈建軍、唐業(yè)斌、尹桂秀等[8、12]學(xué)者研究結(jié)果也認(rèn)為部位與臨床表現(xiàn)有一定的相關(guān)性。

本組23例患者中，構(gòu)音障礙17例中豆?fàn)詈司芾?且均波及殼核，同波及丘腦、中腦、橋腦、尾狀核頭等。震顫13例中不僅均波及丘腦、豆?fàn)詈?，也累?1例橋腦、9例中腦等部位。共濟(jì)失調(diào)7例中均累及豆?fàn)詈?、丘腦、齒狀核，同時(shí)也多累及中腦、橋腦等腦干部位。肌張力增高11例中均累及豆?fàn)詈?、丘腦，同時(shí)也多累及中腦、橋腦，其中3例累及尾狀核頭等部位。與上述學(xué)者研究結(jié)果對比分析,筆者認(rèn)為, HLD腦部病變與臨床表現(xiàn)兩者關(guān)系應(yīng)該有一定的相關(guān)性，但因病例較少，有待進(jìn)一步觀察研究。

磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)-DWI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床研究及診斷，尤其是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，它是利用組織內(nèi)部水分子的無規(guī)則運(yùn)動(dòng) （布朗運(yùn)動(dòng)），在MRI掃描中加入對稱的彌散敏感脈沖，使在施加梯度場方向的水分子運(yùn)動(dòng)活躍，從而測量活體水分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)狀況，來反映了組織內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)狀態(tài)；水分子彌散增強(qiáng)的組織，ADC值增高，DWI信號(hào)減低，反之，DWI信號(hào)增高。而對于部分病例病灶DWI呈高信號(hào)，ADC值減低，筆者認(rèn)為病灶應(yīng)處在進(jìn)展活動(dòng)期，表現(xiàn)為脫髓鞘早期細(xì)胞內(nèi)毒性水腫，水分子彌散受限，低信號(hào)病灶應(yīng)處在慢性期，表現(xiàn)為細(xì)胞變性，髓鞘及軸突缺失，自由水分增多，可依此來指導(dǎo)臨床及時(shí)診治以及病情觀察、療效對比。

總之,HDL在腦部核磁共振上有其典型特征,多表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)、丘腦等對稱性的稍長或長T1、稍長或長T2信號(hào),也可累及橋腦、小腦齒狀核、小腦中腳，病程較長者也可累及額、頂、枕葉，并多伴有不同程度的腦萎縮，且其累及部位與臨床表現(xiàn)有一定的相關(guān)性，同時(shí)進(jìn)展期病變DWI呈高信號(hào)，依此來指導(dǎo)臨床診治以及病情觀察。

因此MRI是本病在腦部病變有效的檢查手段,明顯優(yōu)于其他影像學(xué)檢查方法,而正確診斷HDL除了MRI以外,尚需結(jié)合血、尿銅及銅藍(lán)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查、角膜K-F環(huán)及臨床表現(xiàn)。

1.Magalhaes ACA, Caramelli PC,Menezes JR, et al. Wilson’disease:MRIwith clinical correlation[J].Neuroradiology, 1994, 36: 97.

2.楊任民. 肝豆?fàn)詈俗冃訹M]. 安徽:安徽科學(xué)技術(shù)出版社, 1995, 12.

3.李慶有,張本恕,張瑞珠,等. 肝豆?fàn)詈俗冃缘哪XMRI與臨床表現(xiàn)的相關(guān)分析[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1997, 30: 367.

4.樸文. 肝豆?fàn)詈俗冃缘哪XMRI表現(xiàn):附18例分析[J].中國CT和MRI雜志,2010,(4):76-78.

5.Prayer L,Wimberger D, Kramer J, et al, CranialMR I in Wilson’sdisease[J]. Neuroradiology, 1990, 32: 211.

6.Starosta - Rubinstein S, Young AB,Kluin K, et al. Clininal assessment of 31 patientswithWilson’s dieases:correlations with structural changes on magnetic resonance imaging[J].Arch Neurol, 1987, 44: 365.

7.Aisen AM,MartelW,Gabrielsen TO, et al.Wilson’s disease of the brain:MR imaging[J]. Radiology,1985,157:137.

8.劉文,蔡宗堯,于新華,等. 肝豆?fàn)詈俗冃缘娘B腦MRI診斷與鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2000,16(12):1040-1042.

9.賈建軍,王魯寧,湯洪川,等. Wilson病的臨床表現(xiàn)與腦MRI特征研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2003, 11: 351.

10.張勁松,宦怡,常英娟,等. 肝豆?fàn)詈俗冃院喜⒅醒霕蚰X髓鞘溶解癥的MRI表現(xiàn)[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2004,38:751.

11.唐業(yè)斌,盧琦,黃建軍,等. 肝豆?fàn)詈俗冃缘娘B腦MRI診斷及臨床應(yīng)用[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2008, 27: 1454.

12.尹桂秀,孟麗,吳有森,等.Wilson病的腦部MRI表現(xiàn)與臨床相關(guān)性分析[J].青海醫(yī)藥雜志.2009,39(4):367.