順行指動(dòng)脈島狀皮瓣治療掌筋膜攣縮

張功林 陳克明 夏麗萍 王干生 趙來緒 楊軍林

順行指動(dòng)脈島狀皮瓣治療掌筋膜攣縮

張功林 陳克明 夏麗萍 王干生 趙來緒 楊軍林

目的總結(jié)順行指動(dòng)脈島狀皮瓣治療掌筋膜攣縮的臨床應(yīng)用結(jié)果。方法2004年9月至2010年1月，應(yīng)用順行指動(dòng)脈島狀皮瓣治療掌筋膜攣縮8例。切除病變筋膜組織后，手掌軟組織缺損用順行指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)，手指供區(qū)缺損由手掌的全厚皮片游離移植修復(fù)。結(jié)果本組皮瓣全部成活，1例皮瓣術(shù)后遠(yuǎn)端發(fā)生小面積表淺感染，經(jīng)換藥后愈合。隨訪1～5.6年（平均3.6年），本組患者中未發(fā)現(xiàn)明顯的供區(qū)功能障礙，供區(qū)與受區(qū)外形和功能恢復(fù)較好。結(jié)論順行指動(dòng)脈島狀皮瓣成活率高、安全有效，是治療掌筋膜攣縮的較好方法。

掌筋膜攣縮島狀皮瓣植皮術(shù)

掌筋膜攣縮也稱Dupuytren攣縮，是手掌筋膜組織纖維增生性疾病，可導(dǎo)致手指各關(guān)節(jié)進(jìn)行性、不可逆性的屈曲攣縮[1－2]。攣縮所致的畸形具有典型特征，診斷較簡單，保守治療效果差，手術(shù)仍是目前主要的治療方法[3-4]。2004年9月至2010年1月，我們應(yīng)用順行指動(dòng)脈島狀皮瓣移植進(jìn)行治療，取得滿意效果。

1 臨床資料

本組患者8例，男性7例，女性1例。年齡40～62歲（平均54歲）。受累部位：雙側(cè)2例，單側(cè)6例（左2例，右4例）。病因：均為手工勞動(dòng)者，病前均有過不同程度的手部創(chuàng)傷史，其中2例有家族遺傳史，1例有癲癇病史，3例有不同程度的嗜煙、酒習(xí)慣。病程：1.5～8年（平均2.6年）。自述手部外傷后逐漸發(fā)病，最初在手掌尺側(cè)有一硬結(jié)，因無疼痛未引起重視，逐漸在硬結(jié)處出現(xiàn)條索樣攣縮，后累及環(huán)指和小指，逐漸出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮。檢查：有一黃豆大小硬結(jié)，病變組織較表淺，無壓痛，與皮膚黏連不易推動(dòng)，有一條索樣攣縮與環(huán)指和小指相連，結(jié)節(jié)與束帶感較明顯。6例環(huán)指和小指屈曲攣縮，1例中、環(huán)和小指屈曲攣縮，1例僅環(huán)指受累主、被動(dòng)伸直活動(dòng)受限，但指間與掌指關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)影響較輕。局部皮下脂肪變薄、皮膚呈坑窩狀伴有皺褶。

2 手術(shù)方法

以皮膚硬結(jié)或皮膚凹陷為中心，與掌橫紋相一致，設(shè)計(jì)2 cm×3 cm橢圓形切口線，向環(huán)指和小指延伸，環(huán)指和小指各設(shè)計(jì)一Z形切口，延伸至近側(cè)指間關(guān)節(jié)，只有一個(gè)切口延伸至手掌中，距遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋上1～2 cm處。仔細(xì)剝離病變區(qū)域皮膚。由近及遠(yuǎn)從病變的筋膜上掀起皮膚和其下方的正常皮下組織，切除病變筋膜與硬結(jié)，要注意分離并保護(hù)每一個(gè)手指的神經(jīng)血管束。用雙極電凝處理小出血點(diǎn)。應(yīng)避免損傷腱鞘，防止術(shù)野中的出血進(jìn)入屈肌腱鞘。找到所有攣縮筋膜的遠(yuǎn)端附著部，將其拉緊保持張力，并用銳刀仔細(xì)地切除。攣縮或病變筋膜徹底切除后，如果不存在關(guān)節(jié)囊攣縮，所有關(guān)節(jié)應(yīng)能完全被動(dòng)伸直。對(duì)嚴(yán)重關(guān)節(jié)攣縮的病例，需要切開近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊然后按常規(guī)方法切取示或中指尺側(cè)指動(dòng)脈島狀皮瓣（大小約2.5 cm×3 cm），順行旋轉(zhuǎn)修復(fù)手掌皮膚缺損。將取自手掌的全厚皮膚，稍行修剪后，游離移植修復(fù)皮瓣供區(qū)缺損。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

術(shù)后48 h內(nèi)拆除所有的引流。鼓勵(lì)早期活動(dòng)近側(cè)指間關(guān)節(jié)。夜晚使用休息位盤形夾板3個(gè)月，將手指置于最大伸直位。2周拆線，去除手部的所有敷料，加強(qiáng)手指主動(dòng)活動(dòng)。3周后，可逐漸正常使用患手。

3 結(jié)果

本組患者皮瓣全部成活，沒有發(fā)生皮瓣血運(yùn)不良的現(xiàn)象。1例患者術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生小范圍的表淺感染，經(jīng)換藥1周后逐漸愈合。全部患者隨訪1～5.6年（平均3.6年），供區(qū)愈合良好，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的供區(qū)功能障礙。受區(qū)外形和功能恢復(fù)較好。術(shù)后均能完全主動(dòng)伸直攣縮的手指，經(jīng)8～12周康復(fù)訓(xùn)練后，手指伸直、屈曲、對(duì)掌及握力等手部功能基本接近健側(cè)，受區(qū)皮膚顏色、質(zhì)地及厚薄均較好，沒有發(fā)生手掌瘢痕增生與攣縮，手部功能恢復(fù)滿意，未見手指屈曲畸形復(fù)發(fā)效果滿意圖

4 討論

掌筋膜攣縮癥的組織學(xué)特征是肌纖維母細(xì)胞與纖維母細(xì)胞異常增殖，以及細(xì)胞外基質(zhì)的積沉，導(dǎo)致掌筋膜攣縮而引起的手掌和手指的畸形[1]。手掌、手指或跨過指蹼間隙處的堅(jiān)硬結(jié)節(jié)或并生組織是掌筋膜攣縮癥的標(biāo)志性臨床特點(diǎn)。腕部受累發(fā)生腕關(guān)節(jié)攣縮畸形者也曾有報(bào)道[2]。本病多為靠近尺側(cè)的手指掌側(cè)發(fā)病，偶爾也會(huì)累及橈側(cè)手指。近端指間關(guān)節(jié)背側(cè)的結(jié)節(jié)、足的跖筋膜攣縮也可出現(xiàn)[3－4]。

掌筋膜攣縮癥的病因尚不清楚[5-7]。研究發(fā)現(xiàn)，病損中存在含鐵血黃素，表明是撕裂造成了出血，因而手部創(chuàng)傷以及手工勞動(dòng)可能是致病因素[6]，本組病例患病前均有過不同程度的手部外傷史。有證據(jù)表明，遺傳也是掌筋膜攣縮癥的一個(gè)易患因素[1，5]。盡管目前的報(bào)道中，男女發(fā)病率無明顯差異，但大多數(shù)研究都表示男性發(fā)病居多[1-4]，本組病例均為男性。年齡與掌筋膜攣縮癥的發(fā)生有一定的關(guān)系，本癥很少見于40歲以下的人群，發(fā)病年齡多為40～65歲，本組發(fā)病年齡平均為50歲。但是，有資料表明，兒童與青少年也有發(fā)病[8－9]。

順行指動(dòng)脈島狀皮瓣移植治療掌筋膜攣縮癥的優(yōu)點(diǎn)：①不用擔(dān)心廣泛切除病攣掌筋膜與皮膚后肌腱外露問題，可使病變掌筋膜切除與松解更為徹底；②用指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)后可明顯減少局部縫合后的張力，有利于防止病變復(fù)發(fā)[10－11]。本組病例術(shù)后均無復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為與病變掌筋膜的徹底切除與松解和應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)減小張力有重要關(guān)系；③指動(dòng)脈島狀皮瓣，解剖恒定，變異少，血供豐富，局部愈合好，有利于盡早進(jìn)行術(shù)后手部功能鍛煉，有助于功能康復(fù)；④避免了植皮后肌腱黏連，影響手指功能活動(dòng)；⑤皮瓣修復(fù)后的受區(qū)外形較滿意，治療前由于掌筋膜攣縮，局部皮膚皺褶、凹陷、高低不平，而行皮瓣修復(fù)后，手掌平整；⑥切除的攣縮皮膚，經(jīng)修剪后，可用于皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)，避免了再從別處取皮修復(fù)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，實(shí)際上是減少了一個(gè)供區(qū)，而應(yīng)用這種切除后的攣縮皮膚修復(fù)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，經(jīng)臨床觀察與隨訪，外形與皮膚質(zhì)地顏色均較滿意，沒有影響供區(qū)的功能活動(dòng)。但本方法要求術(shù)者掌握切取指動(dòng)脈島狀皮瓣技術(shù)，增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時(shí)間。

Dupuytren′s攣縮的治療方法有[1-6]：①皮下筋膜切開術(shù)；②筋膜部分（選擇性）切除術(shù)；③筋膜完全切除術(shù)；④筋膜切除皮膚移植術(shù)；⑤截肢術(shù)。手術(shù)方式的選擇取決于攣縮的程度、手掌皮膚營養(yǎng)狀況、是否存在骨性畸形，以及患者的年齡、職業(yè)和全身情況等。一般而言，應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行皮下筋膜切開及關(guān)節(jié)伸直治療。皮膚局部皮下脂肪變薄、皮膚呈坑窩狀伴有皺褶與結(jié)節(jié)或病變的筋膜黏連較緊，很難安全地進(jìn)行皮下潛行分離；皮膚與病變筋膜剝離后因喪失血運(yùn)皮膚可能會(huì)發(fā)生壞死。在這種情況下，我們認(rèn)為應(yīng)用受區(qū)皮片與供區(qū)皮瓣互換技術(shù)治療可取得滿意的治療效果。否則，術(shù)中因擔(dān)心皮膚壞死而影響病變組織的徹底切除，易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[5-7]，且一旦發(fā)生皮膚壞死，不僅延長了治療時(shí)間，而且影響康復(fù)與治療效果。病變掌筋膜切除后，局部張力大，難以用“Z”成形術(shù)修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，適宜采用指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)。

本方法操作時(shí)應(yīng)注意：①從坑窩狀伴有皺褶的手掌剝離皮膚要細(xì)心，特別是有皮下結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)爭取將皮膚剝離完整，有利于修復(fù)供區(qū)缺損；②病變組織切除要徹底，細(xì)心找到所有攣縮的筋膜帶至其遠(yuǎn)端附著部，將其拉緊使其保持張力，再用銳刀仔細(xì)地切除。必要時(shí)術(shù)中反復(fù)更換新刀片；③術(shù)野止血要徹底，用雙極電凝處理創(chuàng)面小出血點(diǎn)。④應(yīng)盡可能地避免損傷腱鞘，防止術(shù)野中的出血進(jìn)入屈肌腱鞘。以減少術(shù)后肌腱黏連；⑤指動(dòng)脈島狀皮瓣應(yīng)取自尺側(cè)，而不應(yīng)從有屈曲畸形的手指切取皮瓣。

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Anterograde Digital Artery Island Flaps for Treating Dupuytren′s Contracture

ObjectiveTo summarize the clinical application of anterograde digital artery island flaps in treating Dupuytren′s contracture.MethodsFrom September 2004 to January 2010,8 patients(7 males,1 females)with Dupuytren′s contracture were treated with anterograde digital artery island flaps.After the excision of the pathologic fascia,soft tissue defects of the palm were repaired by anterograde digital artery island flaps.The defects of the donor site were repaired by full-thickness skin graft harvested from the palm.ResultsAll the flaps had survived completely without major complications.One flap developed distal superficial skin infection,and healed by daily dressing.Follow-up period ranged 1－5.6 years(3.9 years on average).There was no remarkable donor site morbidity.All cases had good appearance and function in recipient and donor site.ConclusionAnterograde digital artery island flaps is an excellent choice for Dupuytren′s contracture according to its safety,effectiveness and high survival rate.

Dupuytren's contracture;Island flaps;Skin graft

R622

A

1673－0364（2011）03－0159－03

ZHANG Gonglin1,CHEN Keming1, XIA Lipin2,WANG Gansheng2,ZHAO Laixu3,YANG Junlin3.
1 Institute of Orthopaedics,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area,Lanzhou 730050,China;2 Dafeng Tong Ren Orthopaedic Hospital,Yancheng 224100,China;3 Department of Orthopedics,Wushan People′s Hospital,Tianshui 741300,China.Corresponding author:ZHAO Gonglin(E-mail：668zgl@163.com).

2011年4月22日，

2011年5月15日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.03.011

730050蘭州市蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所（張功林，陳克明）；224100江蘇省大豐市同仁骨科醫(yī)院（夏麗萍，王干生）；741300甘肅省武山縣武山縣醫(yī)院骨科（趙來緒，楊軍林）。

張功林（E-mail：668zgl@163.com）。