劉枚華 高金亮 張林楠 董建文

復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)治療

劉枚華 高金亮 張林楠 董建文

目的探討提高髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量的手術(shù)方法。方法自2005年3月至2010年3月，共手術(shù)治療移位的復(fù)雜髖臼骨折26例，選擇Kocher-langenbeck切口6例，髂腹股溝切口4例，擴(kuò)大的髂股切口3例，前后聯(lián)合切口13例。結(jié)果根據(jù)Matta提出的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，本組解剖復(fù)位19例，良3例，差4例，復(fù)位優(yōu)良率為84.6%（22/26）；根據(jù)HHS（Harris hip score）療效標(biāo)準(zhǔn)，所有26例中解剖復(fù)位組療效優(yōu)良率為84.2%(16/19)，復(fù)位差組優(yōu)良率為25%(1/4)。結(jié)論髖臼骨折的復(fù)位質(zhì)量是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵，把握手術(shù)時(shí)機(jī)、正確選擇切口、注意復(fù)位順序、正確放置鋼板并置入螺釘，是提高復(fù)位質(zhì)量的關(guān)鍵。

髖臼骨折內(nèi)固定復(fù)位

髖臼骨折發(fā)生率相對(duì)較低（3/10萬(wàn)）[1]，但骨折的機(jī)制和類型復(fù)雜，手術(shù)入路多樣，復(fù)位困難，內(nèi)固定要求高，影響術(shù)后效果的因素較多，是創(chuàng)傷骨科面臨的難題。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

自2005年3月至2010年3月，共手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折26例。本組女17例，男9例；年齡19～53歲，平均36歲。交通傷17例，砸傷1例，墜落傷6例，摔傷2例；合并髖關(guān)節(jié)后脫位9例，中央型脫位6例；合并失血性休克3例，血?dú)庑?例，骶骨骨折3例，四肢骨折11例，脊柱骨折2例，腦外傷2例，膀胱及尿道損傷2例，腹腔閉合性損傷8例。傷后3周內(nèi)手術(shù)者21例，超過(guò)3周手術(shù)者5例，其中1例傷后7周手術(shù)。

1．2手術(shù)指征

本組患者采用唐天駟等[2]的手術(shù)指征:①骨折移位超過(guò)3 mm；②合并股骨頭脫位或半脫位；③關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；④后壁缺損超過(guò)40%；⑤移位骨折累及臼頂（Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn)）；⑥無(wú)骨質(zhì)疏松。

1.3 切口選擇

我們根據(jù)前后柱理論將骨折簡(jiǎn)單分為前柱骨折、后柱骨折和雙柱骨折，以指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇。橫斷骨折5例中，采用髂腹股溝切口4例，擴(kuò)大的髂股切口1例；屬于后柱骨折的后柱+后壁骨折和橫斷+后壁骨折9例中，選用Kocher-Langenbeck切口6例，其余3例采用擴(kuò)大的髂股切口；屬于雙柱骨折的其他患者，采用擴(kuò)大的髂股切口2例，采用前后聯(lián)合切口13例。

1.4 手術(shù)方法

根據(jù)骨折情況的不同，選擇不同的手術(shù)切口，髂腹股溝切口采用平臥位，Kocher-Langenbeck切口采俯臥位，擴(kuò)大的髂股切口采用側(cè)臥位，前后聯(lián)合切口采用側(cè)臥位，可向前或向后傾斜（即“漂浮”體位）[3]。術(shù)中注意保護(hù)血管和神經(jīng)，Kocher-Langenbeck切口多需顯露坐骨神經(jīng)，髂腹股溝切口注意保護(hù)股靜脈，防止血栓形成，注意保護(hù)閉孔動(dòng)脈（閉膜管段），防止術(shù)中出血，必要時(shí)可結(jié)扎此動(dòng)脈。術(shù)中采用骨盆骨折的復(fù)位器械和技術(shù)，采用鋼板和螺釘內(nèi)固定。

1．5術(shù)后鍛煉和隨訪

術(shù)后臥床2周，并行股四頭肌縮伸和傷側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。3周后開(kāi)始在床上主動(dòng)或被動(dòng)地伸屈髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)；6周后扶雙拐下地活動(dòng)。本組患者隨訪時(shí)間為1～4年（平均16個(gè)月）。

2 結(jié)果

按Matta[4]的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將復(fù)位分為解剖復(fù)位（移位小于1 mm）、良（移位1～3 mm），差（移位超過(guò)3 mm）。本組中解剖復(fù)位19例，良3例，差4例，復(fù)位優(yōu)良率84.6%（22/26）（表1）。根據(jù)HHS（Harris hip score）標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，本組功能優(yōu)16例，良2例，可3例，差5例，優(yōu)良率69.2%（18/26）。本組解剖復(fù)位的19例患者中，功能優(yōu)良率84.2%（16/19）；復(fù)位良好的3例中，功能優(yōu)良率33.3%（1/3）；復(fù)位差的4例中，功能優(yōu)良率為25%（1/4）（表2）。

表1 各型骨折的復(fù)位情況Table 1Reduction quality of associated acetabular fractures

表2 功能評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2Results of clinical assessment

3 討論

對(duì)有移位的髖臼骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，是最理想的治療方法，準(zhǔn)確復(fù)位是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。從本組可看出，解剖復(fù)位的患者的臨床評(píng)價(jià)優(yōu)良率為84.2%（16/19），復(fù)位差的患者的優(yōu)良率僅為25%（1/4）。Murphy等[6]報(bào)告了180例的隨診結(jié)果，認(rèn)為髖臼骨折術(shù)中復(fù)位不佳和年齡過(guò)長(zhǎng)是術(shù)后功能恢復(fù)差的主要原因。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

髖臼骨折為骨盆骨折的一部分，易合并內(nèi)出血，術(shù)前要積極抗休克，搶救生命，正確判斷出血的部位及性質(zhì)，目前多主張?jiān)谥委熤屑痹\進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減法血管造影（IADSA），并行選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，是針對(duì)骨盆骨折引起的盆腔內(nèi)具有豐富側(cè)支循環(huán)的小動(dòng)脈出血有效的診斷和治療方法。

除常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備外，對(duì)新鮮骨折患者，入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，爭(zhēng)取在24 h內(nèi)復(fù)位。對(duì)于那些復(fù)位失敗而全身情況允許者，應(yīng)行急診手術(shù)治療。

3.2 把握手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)未合并其他部位損傷且全身情況較好的患者，可在傷后2～6 d進(jìn)行手術(shù)。而多發(fā)傷患者在解除生命危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，傷后6～10 d為切開(kāi)復(fù)位的有利時(shí)機(jī)[7]。當(dāng)遇到下列情況時(shí)，需考慮急診手術(shù)：伴有不能閉合復(fù)位的髖脫位、進(jìn)行性神經(jīng)損害、合并重要血管損傷以及開(kāi)放性骨折。髖臼骨折合并坐骨神經(jīng)損傷約占髖臼骨折總數(shù)的10%～33%，李連欣等[8]報(bào)道髖臼骨折合并坐骨神經(jīng)損傷54例，認(rèn)為應(yīng)早期手術(shù)行骨折復(fù)位和固定，并對(duì)坐骨神經(jīng)進(jìn)行探查，必要時(shí)行松解減壓或束膜吻合術(shù)，可獲較好療效。

3．3正確選擇手術(shù)切口

髖關(guān)節(jié)手術(shù)切口主要有：①Kocher-Langenbeck入路；②髂股入路；③髂腹股溝入路；④聯(lián)合入路。其他還有一些改良的、擴(kuò)展的入路，擴(kuò)大了顯露范圍。前柱骨折，前壁骨折，前柱＋前壁骨折，大部分橫斷骨折，前柱骨折+后半橫形骨折及前柱移位明顯的“T”形骨折，可首選髂腹股溝切口。后壁骨折，后柱骨折，后壁+后柱骨折，橫斷+后壁骨折，可選用Kocher-langenbeck切口。雙柱骨折，“T”形骨折，前柱+后半橫形骨折，橫斷+后壁骨折，可選前后雙切口聯(lián)合入路或擴(kuò)大的髂股入路。陳舊性骨折除前柱、前壁骨折，后柱、后壁骨折外，常選擇前后聯(lián)合入路。3．4復(fù)位及固定順序

術(shù)中復(fù)位的順序目前尚存爭(zhēng)議。Thossart[9]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，前柱對(duì)骨盆環(huán)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)是后柱的2.5倍，提示前柱牢固的重要性。我們認(rèn)為，先復(fù)位前柱，一旦前柱達(dá)到解剖復(fù)位，后柱復(fù)位時(shí)就有了依靠。當(dāng)然，若后柱骨折塊較大，且移位明顯，可先復(fù)位后柱，并暫時(shí)固定，待前柱復(fù)位后再牢固固定后柱。

髖臼骨折合并骨盆骨折，尤其是骶髂關(guān)節(jié)脫位或骶骨骨折時(shí)，要先牽引骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位，然后固定髖臼骨折再固定骶髂關(guān)節(jié)，以避免由于其他部位復(fù)位不佳而影響髖臼復(fù)位。本組1例髖臼骨折合并對(duì)側(cè)縱向剪切型骨盆骨折患者，我們先固定恥骨聯(lián)合，但由于未能解剖復(fù)位，以至于影響了髖臼復(fù)位。本組另外2例髖臼橫斷骨折合并同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位患者，我們先固定髖臼，應(yīng)用術(shù)中牽引，使向上脫位的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位，再固定骶髂關(guān)節(jié)，取得了很好的效果。

對(duì)髖臼骨折合并股骨骨折患者（浮動(dòng)髖），手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)行股骨的固定，固定方式主要有動(dòng)力髖關(guān)節(jié)螺釘、中空拉力螺釘、髓內(nèi)釘和鋼板等。

陳舊性髖臼骨折中涉及雙柱的骨折，往往需要前后聯(lián)合切口，將前后柱的瘢痕組織和骨痂清除后，再進(jìn)行復(fù)位和固定，通常復(fù)位較困難，術(shù)后效果差。

3．5固定技術(shù)

復(fù)雜髖臼骨折極不穩(wěn)定，固定必須牢固可靠。固定材料通常選用重建鋼板加螺釘。

髖臼頂部粉碎分離骨折，可選4～6孔重建鋼板，環(huán)扎鋼絲多適合暫時(shí)固定，適用于骨折線延伸到坐骨大切跡的骨折，包括部分后柱、橫形及雙柱骨折，然后用鋼板和螺釘固定。

3.6 術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)中防止坐骨神經(jīng)損傷，尤其是采用Kocher-Langenbeck切口時(shí)。髂腹股溝切口可致股神經(jīng)損傷。術(shù)中還要避免損傷閉孔動(dòng)脈。

3.7 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后臥床2周，并行股四頭肌縮伸和傷側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。早期采用CPM機(jī)進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)的關(guān)節(jié)功能練習(xí)，以利髖臼骨折的修復(fù)和關(guān)節(jié)面模造，減少骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。3周后開(kāi)始在床上主動(dòng)或被動(dòng)地伸屈髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。6周后可扶雙拐下地活動(dòng)。

3.8 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)后并發(fā)癥主要有深靜脈血栓、異位骨化、缺血壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肺動(dòng)脈栓塞少見(jiàn)。

缺血壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是復(fù)位不佳的必然結(jié)果，許多學(xué)者認(rèn)為髖臼骨折后導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，是髖臼骨折的持續(xù)移位造成的[10-14]，髖臼骨折復(fù)位越接近解剖復(fù)位，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率就越低。

深部血腫和異位骨化都與手術(shù)有關(guān)，關(guān)鍵在于盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，要少剝離，縮短顯露時(shí)間，我們認(rèn)為聯(lián)合切口符合這一要求。髖臼骨折術(shù)后異位骨化的發(fā)生率為3%～69%，目前通常選擇抗炎鎮(zhèn)痛類藥物進(jìn)行預(yù)防。

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Surgical Treatment of Associated Acetabular Fractures

ObjectiveTo explore the surgical methods for improving reduction quality of associated acetabular fractures. MethodsFrom March 2005 to March 2010,26 cases with of associated displaced acetabular fractures were operated. Surgical types were as follows:6 were operated with Kocher-langenbeck incision,4 with ilio-inguinal incision,3 with extended ilio-femoral incision,13 with combing posterior-anterior incision.ResultsAccording to Matta's reduction grade, the results were excellent in 19 cases,good in 3cases and poor in 4 cases,with choiceness rate of 84.6%（22/26）.According to HHS(Harris hip score),the choiceness rate was 84.2%(16/19)in the anatomical reduction group,and 25%(1/4)in the poor group.ConclusionThe reduction quality is the key factor to the recovery of acetabular surgery.Suitable operative moment,proper incision,attention to reduction order as well as exactly implantation of the plate and screws are crucial for a high reduction quality.

Acetabular fracture;Internal fixation;Reduction

R683.42

A

1673－0364（2011）03－0165－03

LIU Meihua,GAO Jinliang,ZHANG Linnan,DONG Jianwen.
Department of Orthopaedics,The Second Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Jinan 250001,China. Corresponding author：DONG Jianwen(E-mail:dongjianwen2006@sina.com).

2011年3月14日，

2011年3月30日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.03.013

250001山東省濟(jì)南市山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科。

董建文（E－mail：dongjianwen2006@sina.com）。