趙 琪,李靜敏,王慧珠

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 眼科,遼寧 大連 116027)

Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼的臨床療效觀察

趙 琪,李靜敏,王慧珠

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 眼科,遼寧 大連 116027)

[目的]評(píng)價(jià)Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼的療效并探討其并發(fā)癥的防治。[方法]回顧性分析對(duì) 23例難治性青光眼行Ahmed青光眼閥植入術(shù)的療效,主要觀察指標(biāo)為手術(shù)前后視力、眼壓、并發(fā)癥及手術(shù)成功率等,術(shù)后隨訪 6～18月。[結(jié)果]術(shù)后最佳矯正視力不變 8眼,提高 12眼,下降 3眼。術(shù)后眼壓控制的有效率達(dá)到 86.96%,術(shù)后并發(fā)癥主要是早期的短暫性淺前房和高眼壓,前房積血,以及晚期的濾過(guò)道瘢痕纖維化。[結(jié)論]Ahmed引流閥植入術(shù)是治療難治性青光眼比較有效的方法。

Ahmed引流閥;難治性青光眼;植入術(shù)

各種類型的繼發(fā)性青光眼,如新生血管性、葡萄膜炎性、外傷性、無(wú)晶狀體眼或人工晶狀體眼的青光眼,藥物和小梁切除術(shù)一般難以達(dá)到理想的治療效果,此類青光眼統(tǒng)稱為“難治性青光眼”。難治性青光眼的治療一直是眼科臨床工作中的棘手問(wèn)題之一。對(duì)于難治性青光眼常規(guī)濾過(guò)手術(shù)或聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物及最大耐受量的抗青光眼藥物,甚至進(jìn)行睫狀體破壞手術(shù),有時(shí)眼壓仍難以控制,其主要特點(diǎn)是不僅眼局部病情復(fù)雜,更難以建立有效的濾過(guò)通道,常規(guī)小梁切除術(shù)后濾過(guò)道易于瘢痕化,成功率較低,為 11%～33%[1]。濾過(guò)性手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物雖能提高手術(shù)成功率,但對(duì)某些患者仍難以形成功能性濾過(guò)泡,因此有學(xué)者提出應(yīng)用青光眼房水引流裝置。1969年 MoIteno發(fā)明了青光眼引流植入物并應(yīng)用于難治性青光眼的治療,以此為基礎(chǔ)經(jīng)過(guò)不斷地完善,一些新型的現(xiàn)代前房引流物不斷問(wèn)世,其中 Ahmed青光眼閥(Ahmed glaucoma valve,AGV)由于其單向壓力閥門設(shè)計(jì),應(yīng)用較為廣泛,取得較佳臨床效果。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2006年 7月開始實(shí)施 Ahmed青光眼閥植入術(shù),現(xiàn)將手術(shù)療效及經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2006年 7月 ～2010年 4月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的難治性青光眼 23例。其中,男 l5例,女 8例,年齡 18～63歲,其中新生血管性青光眼13例,外傷性青光眼 3眼,葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼 2眼,抗青光眼術(shù)后眼壓不降者 5例;術(shù)前眼壓為21～63mmHg,平均(44.6 ±7.2)mmHg。

1.2 手術(shù)方法

行常規(guī)球周阻滯麻醉,在顳上象限或顳下象限做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣約為 90°～110°,上直肌及外直肌縫線牽引固定,充分分離球結(jié)膜和結(jié)膜下組織,并暴露鞏膜,達(dá)足夠的面積以放置引流盤,盤前緣不超過(guò)眼球赤道部 2～3mm。于擬放置引流盤處?kù)柲け砻嬉?0.25～0.33mg/m L絲裂霉素處理3～5min,以平衡鹽溶液 200m L沖洗。取 Ahmed青光眼閥,自引流管口注入平衡鹽水證實(shí)閥門通暢。在睫狀體平坦部作 1/2厚的矩形鞏膜瓣,約 6～7 mm×7～8mm備用。將青光眼植入物的引流盤置于兩條直肌間鞏膜表面,并騎跨于眼球赤道部,使引流管直接指向角膜。用9～0尼龍線將引流盤前端兩個(gè)固定孔與鞏膜縫合固定2針。在引流管進(jìn)入前房的相應(yīng)鞏膜瓣下用 5m L一次性針頭做經(jīng)角膜緣的前房穿刺,穿刺方向與虹膜平行。再將引流管修剪成能進(jìn)入前房?jī)?nèi) 2mm或 3 mm的斜面向上的合適長(zhǎng)度。引流管插入前房,確保引流管與虹膜面平行而不與虹膜和角膜內(nèi)皮接觸,并使引流管斜面朝向角膜內(nèi)表面。將鞏膜瓣覆蓋在引流管上,并用9～0尼龍線縫合鞏膜瓣 4針固定后關(guān)閉結(jié)膜切口。術(shù)后球結(jié)膜下注射妥布霉素 2萬(wàn)U、地塞米松 2mg,結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏后單眼包扎。術(shù)后 1個(gè)月內(nèi),術(shù)眼滴典必舒眼液,4次/d,復(fù)方妥布霉素眼膏,睡前 1次。

1.3 手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后無(wú)需使用抗青光眼藥物。眼內(nèi)壓維持于 5～21 mmHg,眼壓至少下降30%,而沒(méi)有眼球萎縮等破壞視功能的嚴(yán)重并發(fā)癥,不需要實(shí)施其他抗青光眼手術(shù)。如需使用抗青光眼藥物眼壓可維持于 5～21 mmHg則定義為部分成功。局部應(yīng)用抗青光眼藥物,眼壓 ＞21mmHg則為失敗。

2 結(jié) 果

2.1 視 力

23眼中術(shù)后視力提高者為 12例,視力不變者為 8例,視力下降者為 3例。視力提高和不變者占86.96%。

2.2 眼 壓

經(jīng)過(guò)隨訪 6～18個(gè)月,平均為(8±3)個(gè)月,眼壓由術(shù)前平均為(44.6±7.2)mmHg下降到(20.1±7.3)mmHg,平均下降 22.3 mmHg,成功 14例,部分成功 6例,總有效率為 86.96%,失敗 3例(13.04%)。其中,新生血管性青光眼有效 11眼,有效率 84.61%,其他類型青光眼有效9眼,有效率90%。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后早期淺前房 6例(26.1%)、術(shù)后早期短暫性高眼壓 8例(34.8%)、前房出血 2例(8.7%)、引流管內(nèi)口阻塞 1例(4.3%)、前房?jī)?nèi)纖維素樣滲出 7眼(30.4%)、脈絡(luò)膜脫離 1眼(4.3%)、引流管接觸晶狀體 1例(4.3%)。本組病例無(wú)引流管侵蝕與外露、引流盤脫出、角膜失代償?shù)炔l(fā)癥。

3 討 論

難治性青光眼施行常規(guī)的濾過(guò)手術(shù)時(shí),由于濾過(guò)泡區(qū)的纖維增生,難以建立有效的濾過(guò)通道,往往導(dǎo)致手術(shù)失敗,其成功率甚低 ,而睫狀體冷凝術(shù)容易引起視力下降及眼球萎縮。即使術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素 C和術(shù)后 5-氟尿嘧啶(5-Fu)的輔助處理使手術(shù)成功率有所提高,但是在部分病例中并不能有效地阻止術(shù)區(qū)組織的瘢痕化過(guò)程,手術(shù)終歸失敗。因?yàn)殡y治性青光眼對(duì)一般抗青光眼的藥物和手術(shù)治療均不敏感,嚴(yán)重者視力喪失并合并劇烈眼球脹痛及頭痛,最終被迫摘除眼球。所以,它的治療至今仍是世界性的難題和研究熱點(diǎn)。

自 1969年Molteno發(fā)明了一種青光眼引流植入物后,難治性青光眼的治療有了突破性進(jìn)展。對(duì)于不具備濾過(guò)手術(shù)條件而又保留有一定有用視力的患者,如果采用睫狀體破壞手術(shù)會(huì)有發(fā)生低眼壓或眼球萎縮的危險(xiǎn),而引流物植入術(shù)在這種情況下正好適用。前房引流管植入術(shù)適用于最大耐受藥物治療仍不能控制的高眼壓,但又不適合作濾過(guò)手術(shù)的患者,或以前曾聯(lián)合應(yīng)用抗纖維藥物的濾過(guò)手術(shù)失敗者。前房引流物植入術(shù)是通過(guò)一引流物將房水引流到結(jié)膜 -Tenon囊下,以期獲得持久性的房水外引流通道。引流裝置是由前房引流管和外植體兩部分組成,通過(guò)在外植體周圍形成的纖維性包裹儲(chǔ)液囊腔,房水經(jīng)濾過(guò)泡的疏松纖維性囊壁并通過(guò)壓力依賴性的擴(kuò)散或滲透進(jìn)入眼眶周圍組織的間隙,由毛細(xì)血管或淋巴管組織吸收而起著降低眼壓的作用。

青光眼房水引流植入物經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展過(guò)程,逐漸由非限制性房水引流裝置過(guò)度到限制性房水引流裝置,采用青光眼引流閥植入手術(shù),并發(fā)癥少而輕,均能達(dá)到 80%以上的成功率[2]。目前,臨床上較為常用的植入物有 Optimed,Ahmed,Krupin及Bawrveldt等。

Ahmed青光眼閥是在 Moheno前房引流物基礎(chǔ)之上進(jìn)行改良的,其降眼壓原理同樣是借助一個(gè)鞏膜表面的引流盤以增加功能性濾過(guò)泡的形成。Ahmed閥包括 1條外徑 0.63mm,內(nèi)徑 0.3mm的硅膠彈性引流管,可提供抗?jié)B漏的緊密性及充足的引流容量：引流管與一表面積約 184mm2的丙烯酸甲酯引流盤相連,該引流盤與眼球曲率一致易于在眼外肌之間插入,僅占據(jù)赤道部區(qū)域的一個(gè)象限,有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷;并且由于具有較大的表面積,增大了鞏膜表面包裹形成的表面積,從而能夠較多地降低眼壓：此外 Ahmed青光眼閥采用文丘(Venturi.1710)系統(tǒng),提供限制房水外流阻力的單向壓力敏感閥門,開放壓為 8～10 mmHg,關(guān)閉壓為 5～6 mm-Hg,這在引流盤表面包囊形成之前防止房水過(guò)度引流從而減輕術(shù)后早期嚴(yán)重的低眼壓和淺前房的發(fā)生尤為重要[3]。

本研究采用經(jīng)前房?jī)?nèi)植入引流管。引流盤在其周圍形成一個(gè)儲(chǔ)液間隙,使房水在此區(qū)域暫時(shí)蓄積,再通過(guò)引流盤周的組織擴(kuò)散吸收,達(dá)到引流房水的作用。由于眼壓降低的幅度取決于濾過(guò)泡膜壁對(duì)房水彌散力和泡膜表面總面積,泡膜壁越薄且面積越大,眼壓降低效果越好。本組病例應(yīng)用 Ahmed青光眼閥植入術(shù)進(jìn)行臨床治療,總有效率為 86.96%,與其他房水引流植入物相比眼壓控制有效率明顯提高。而青光眼類型可影響手術(shù)效果,其中新生血管性青光眼較為明顯。本組新生血管性青光眼有效率為 84.61%,其他類型為 90%,可能是與新生血管因子引起的在引流盤周圍的纖維血管增生導(dǎo)致后部濾過(guò)泡的過(guò)度纖維化有關(guān),本組視力提高和不變者占 86.96%,有效地挽救和保留了視功能,優(yōu)于Krupin與 Bawrveldt植入物[4]。

難治性青光眼情況復(fù)雜,房水引流植入物手術(shù)預(yù)后不同作者報(bào)道總有效率相差較大[5,6]。而且引流植入物手術(shù)技巧較為特殊,有可能發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥,因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,僅適合于常規(guī)濾過(guò)性手術(shù)或者聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物眼壓不易控制的頑固性青光眼。還可根據(jù)其眼部條件來(lái)選擇術(shù)式和手術(shù)方案,以確定是否植入 AGV,是否需要聯(lián)合手術(shù)。在引流物植入術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素,能有效地抑制濾過(guò)泡引流盤周圍成纖維細(xì)胞的增生,提高眼壓控制的有效率,提高遠(yuǎn)期療效,且不會(huì)增加并發(fā)癥[7,8]。在角膜緣引流管入口處剖切≥5mm×5 mm的 1/2厚度的板層鞏膜瓣可以防止覆蓋引流管的結(jié)膜及引流管發(fā)生糜爛、侵蝕,并有固定引流管作用。

[1]孫興懷.難治性青光眼的治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè),1995,19(1)：261.

[2]Kee C.Prevention of eady postoperative hypotony by partial ligation of silicone tube in Ahmed glaucoma valve implantation[J].JGlaucoma,2001,10：466-469.

[3]Taglia DP,Perkins TW,Gangnon R,etal.Comparison of the Ahmed Glaucoma Valve,the Krupin Eye Valve with Disk,and the double—plate Molteno imp lant[J].J Glaucoma,2002,11：347-353.

[4]Lloyd MA,BaereldtG,Fellenbaum PS,et al.Intermediateterm resu lts of a random ized clinical trail of the 350-versus the 500 mm2 Baerveldt imp lant[J].Ophthalmolgy,1994,101(8)：1456-14641.

[5]Trigler L,Proia AD,Freedman SF.Fibrovascular ingrowth as a cause of Ahmed glaucoma valve failure in children[J].Am JOphthalmol,2006,141：388-389.

[6]Yalvac IS,Eksioglu U,Satana B,et al.Long—term results of Ahmed glaucoma valveand Moheno implant in neovascular glaucoma[J].Eye,2007,21：65-70.

[7]Kurnaz E,Kubaloglu A,Yilmaz Y,et al.The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma valve implantation[J].Eur JOphthalmol,2005,15：27-31.

[8]Costa VP,Azuara—Blanco A,Netland PA,et al.Eficacy and safety of adjunctivem itomycin C during Ahmed Glaucoma Valve implantation：a prospective random ized clinical tria1[J].Ophthalmology,2004,111：1071-1076.

Clinical study of ahmed glaucoma valve imp lantation for refractory glaucoma

ZHAO Qi,LI Jing-min,WANG Hui-zhu
(Department of Ophthalmology,the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)

[Objective]Toevaluate the effect of Ahmed glaucoma valve(AGV)implantation for refractory glaucoma,and to p revent the complications.[Methods]Twenty-three patients underwent Ahmed glaucoma valve implantation were summarized retrospectively.The visualacuity,intraocular pressure,postoperative comp lications and the effective rate were observed comparatively.Themean period of follow-up was 6-18months.[Results]The postoperative best corrected visual acuities were stab le in 8 eyes,d ropped in 3eyes and improved in 12eyes.The success rate for intraocu lar pressure was 86.96%after the operation.The common postoperative complications included transient flat anterior chamberand high intraocularpressure in early stage,hyphema,and fibrination in late stage.[Conclusion]Ahmed glaucoma valve implantation is one of the effective methods for refractory glaucoma.

ahmed glaucome valve(AGV);refractory glaucoma;implantation

R 775.9

A

1671-7295(2011)01-0064-03

2010-11-03;

2010-12-02

趙 琪(1971-),男,遼寧大連人,副教授,碩士。E-mail：zhaoqi0219@126.com