羊膜移植在眼科應(yīng)用中的護(hù)理管理

潘國盛 (荊州市第三人民醫(yī)院眼科,湖北荊州434000)

羊膜在眼科的應(yīng)用可分為羊膜移植術(shù)、羊膜遮蓋術(shù)和羊膜充填術(shù)三種。羊膜從細(xì)胞滋養(yǎng)層衍化而來,是人兩層胎膜的內(nèi)層,1995年Kim和Tseng等[1]率先將羊膜引入眼科治療領(lǐng)域,采用低溫保存羊膜移植使化學(xué)性損傷后眼表得以重建,自此羊膜成為眼科的研究和應(yīng)用熱點[2]。臨床廣泛應(yīng)用的主要為羊膜移植術(shù),我院眼科2008年4月至2011年4月,將羊膜移植用于眼表重建112例 (120眼),在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對患者進(jìn)行系統(tǒng)化的護(hù)理管理,術(shù)后隨訪6～12個月,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共收集病例112例 (120眼),其中男性81例,女性31例。年齡18～63歲,平均年齡42.3歲。主要疾病為:翼狀胬肉或復(fù)發(fā)性翼狀胬肉64例 (68眼);眼化學(xué)傷、熱灼傷29例 (31眼);角膜潰瘍11例 (13眼);瞼球粘連5例 (5眼);結(jié)膜良性腫瘤3例 (3眼)。

2 羊膜制取與保存

取健康剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的胎盤,排除供體乙肝、丙肝、人體免疫缺陷病毒、梅毒等感染,無菌操作下,用林格氏液沖凈血液再用0.5%的慶大溶液再次沖洗至洗凈為止。將羊膜從胎盤上鈍性分離,將新鮮羊膜用0.1%的慶大溶液反復(fù)揉洗4～5遍后平鋪手術(shù)粘貼紙巾的紙片上,上皮面朝上,放入無菌器皿中用0.1%慶大溶液浸泡10～20min備用?；蚱戒佊谙跛崂w維素薄膜上,剪成數(shù)個4cm×3cm的大小,放入無菌的RPM1640和甘油1∶1的混合液中,—80℃冰箱保存?zhèn)溆肹3],保存時間在15～120d。使用時將羊膜取出,放在4MU/L慶大霉素林格氏液中,30min后即可使用[4]。我國眼科專家陳家祺提出濕房保存法,將新鮮羊膜制備后平鋪于有蓋的容器內(nèi)浸泡于DMEM培養(yǎng)液中,密封置于4℃冰箱保存12h內(nèi)待用[5]。

3 手術(shù)簡介

在手術(shù)顯微鏡下徹底去除病變組織,分離瞼球粘連,徹底止血,根據(jù)病變范圍不同選擇羊膜覆蓋的范圍,將羊膜上皮面向上平鋪于植床上。術(shù)中強調(diào)植片必須充分縫合固定,植片四角固定于淺層鞏膜,使羊膜與創(chuàng)面緊密貼敷,防止羊膜早期溶解。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素,結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏,雙眼繃帶加壓包扎2～3d,10～14d拆除羊膜縫線或待其自行吸收[6]。

4 護(hù)理管理

4.1 術(shù)前護(hù)理管理

4.1.1 心理疏導(dǎo) 眼表疾病對眼科患者來說是較痛苦的疾病,治療時間長,效果不理想,且影響美觀,因此嚴(yán)重影響患者的身心健康?；颊邔ρ蚰ひ浦彩中g(shù)缺乏了解,知識欠缺,尤其擔(dān)心手術(shù)效果。因而,術(shù)前應(yīng)充分告知患者手術(shù)的新進(jìn)展,即羊膜移植治療眼表疾病的優(yōu)點、原理及特點,重點講解羊膜取材、使用的安全性,告知術(shù)前、術(shù)中的配合要點,必要時可展示羊膜移植片實物以增加感知度?？梢哉沂中g(shù)成功的范例讓患者間交流,以消除顧慮,取得配合。我科選擇資深的責(zé)任護(hù)士組長術(shù)前與患者溝通交流,幫助患者減壓,取得較好的效果。

4.1.2 常規(guī)護(hù)理 完善各項檢查,用抗生素眼藥水點眼;加強衛(wèi)生宣教,囑患者注意眼部衛(wèi)生,勿用力擠壓,揉擦眼部;做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前晚保證睡眠充足,必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑;術(shù)晨行結(jié)膜囊沖洗,淚道沖洗,無菌敷料蓋眼。

4.2 羊膜制取、應(yīng)用中的護(hù)理配合

羊膜是胎盤的最內(nèi)層,是一種透明的基底膜,注意分清羊膜的上皮面與基底面,羊膜的基底面可拉出一種玻璃質(zhì)的細(xì)絲,而上皮面則沒有。取羊膜時一定要注意供體為健康母體,排除乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等感染,同時還要注意觀察羊膜的色澤、性狀,正常情況下應(yīng)為透明的薄膜狀。若羊膜制取時見色澤性狀異常 (如發(fā)綠、粘液樣物較多等),雖供體健康正常,亦應(yīng)棄之不用;注意制取羊膜時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,制取完后備用時也應(yīng)在無菌狀態(tài)下保存;無論術(shù)前制取還是術(shù)后觀察換藥、點眼時都應(yīng)注意動作輕柔。

4.3 術(shù)后護(hù)理管理

4.3.1 注意健康宣教 選派責(zé)任護(hù)士專人對病人進(jìn)行健康教育,用通俗易懂的語言向患者及家屬講解手術(shù)的過程及有可能出現(xiàn)的不適、羊膜的性狀、術(shù)后應(yīng)注意的問題。由于羊膜極薄,且羊膜溶解時類似眼部分泌物,故應(yīng)囑患者不要用力揉眼及擠壓、擦試,避免羊膜脫落而影響手術(shù)效果。

4.3.2 加強基礎(chǔ)護(hù)理 患者手術(shù)當(dāng)天取平臥位,減少頭部活動,基礎(chǔ)麻醉患者應(yīng)注意去枕平臥位,保持呼吸道通暢。告知患者術(shù)后常規(guī)包扎術(shù)眼3～5d,每天換藥1次,以減少瞬目運動,防止縫線斷裂、傷口裂開等。鼓勵病人多吃營養(yǎng)豐富易消化的食物 (術(shù)后1～3d給予半流質(zhì)飲食,不吃過硬的食物,以免咀嚼運動影響傷口愈合),多吃青菜、水果,忌吃辛辣,禁煙酒等,多吃粗纖維食物,保持大便通暢。預(yù)防感冒,教會患者深吸氣,避免用力咳嗽或打噴嚏。加強口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等,加強巡視,及時解決病人的各種需求。

4.3.3 術(shù)眼觀察護(hù)理 術(shù)眼包扎3～5d,每天藥換1次,注意觀察傷口敷料有無滲液、滲血,局部有無紅、腫,眼部分泌物的性狀、顏色、氣味及術(shù)眼疼痛情況。如分泌物或滲液多,持續(xù)性眼痛則提示有感染或植片脫落、糜爛、溶解的可能,要及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。移植片成功的關(guān)鍵是使血液循環(huán)恢復(fù)和重建,每天必須在裂隙燈下觀察移植片生長情況,以了解其血供、干細(xì)胞的生長,觀察新生長細(xì)血管及莢膜上皮修復(fù),結(jié)膜血管爬行情況。若植片成活,術(shù)后5～12d可見結(jié)膜血管向羊膜伸入,中央無血管區(qū),新生上皮由角膜緣上皮及周圍健康結(jié)膜向羊膜植片增殖、爬行、覆蓋重建眼表面,植片與創(chuàng)面貼覆平整。同時還要注意觀察結(jié)膜創(chuàng)面愈合情況等。每天換藥1次,術(shù)后第4～6d可行開放點眼,根據(jù)恢復(fù)情況,遵醫(yī)囑1周后逐步減少點眼次數(shù),點眼后加罩保護(hù)。點滴眼藥水前,應(yīng)認(rèn)真洗手,注意無菌操作及眼部清潔,動作輕柔,點滴時眼藥水瓶口不能接觸眼球,更不能接觸角膜或植片,要告知患者正確的點眼方法,要特別反復(fù)強調(diào),對眼內(nèi)的不適感或模糊不要輕易揉擦和擠壓,避免羊膜脫落。

4.3.4 預(yù)防感染 術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)靜脈使用抗生素5～7d,貝復(fù)舒、0.3%氧氟沙星交替滴眼,每天4～5次;或典必殊點眼亦可,迪可羅眼膏涂眼,早晚各1次,減輕炎性反應(yīng)及防止傷口感染,以提高植片成活。術(shù)后監(jiān)測體溫,每天4次,連續(xù)3d,觀察有無發(fā)熱情況,若正常則3d后每天1次,監(jiān)測體溫。保持病室空氣新鮮,每天定時開窗通風(fēng),同時注意保護(hù)患者勿使其受涼。減少陪護(hù)和探視,以預(yù)防感染。

4.3.5 疼痛護(hù)理干預(yù) 術(shù)后由于切口和縫線的刺激,尤其是術(shù)后1～3d,常常會出現(xiàn)不同程度的局部刺激癥狀:如眼痛、畏光、流淚、異物感、睜眼困難等。對此,應(yīng)盡最大努力作好耐心細(xì)致的解釋工作和給患者安慰,告知患者術(shù)眼疼痛是正常反應(yīng),消防顧慮,并可利用聽音樂、讀書、讀報、交談等來分散患者的注意力,以減輕疼痛,必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

4.3.6 進(jìn)行出院指導(dǎo) 出院前1～2d教會患者正確的滴眼藥水方法,注意用眼衛(wèi)生,保持眼部清潔,勿用不潔用物擦眼,勿揉眼和擠壓眼部。外出時帶防護(hù)眼鏡,避免強光刺激。3個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力活動,出院后第1個月每周復(fù)診1次,第2個月每2周復(fù)診1次,第3個月起每月1次。1個月內(nèi)不洗桑拿浴,洗臉時不要打濕包扎敷料。如術(shù)眼紅痛、分泌物異常時應(yīng)及時就診。注意生活規(guī)律,睡眠充足,注意眼部休息,看電視、閱讀時間不易過長,防過度用眼致眼睛疲勞充血。

5 討 論

羊膜是胎盤的最內(nèi)層,是一種透明的、有一定韌性的基底膜,無神經(jīng)、血管、淋巴管,抗原性甚微,因而正常情況下不必?fù)?dān)心免疫排斥反應(yīng),手術(shù)成功機(jī)率大;羊膜具有促上皮增生分化愈合、促炎癥細(xì)胞凋亡等作用,因而術(shù)后感染機(jī)會相對較少;羊膜還有促上皮細(xì)胞增殖及分化,防結(jié)膜下纖維組織增生及很強的抗粘附作用,因而有利于眼表上皮的重建;移植的羊膜被結(jié)膜上皮覆蓋,周邊結(jié)膜與羊膜組織移行增生,不可區(qū)分,對恢復(fù)眼部外觀起到了良好的治療及美容作用。本組羊膜移植治療眼表疾病112例 (120眼),術(shù)后隨訪6～12個月,效果良好。從羊膜的生物學(xué)特征上,我們發(fā)現(xiàn)羊膜移植成功的關(guān)鍵除了其作為基底膜作用外,還需要細(xì)胞因子、蛋白酶抑制劑與活性成分的共同參與。許多眼表疾病可造成視力嚴(yán)重減退或喪失,將病變的眼表組織消除后,用新鮮羊膜或保存羊膜重建眼表是眼科治療的一項新的技術(shù)突破[7]。羊膜材料易取,無特殊條件限制,具有實用性和可推廣性。

俗話說 “三分醫(yī),七分護(hù)”,手術(shù)的成功,除醫(yī)生的精心手術(shù)外,術(shù)前術(shù)后的護(hù)理管理也是不可或缺的重要因素。術(shù)前的心理護(hù)理,術(shù)后對羊膜移片的嚴(yán)密觀察,預(yù)防植片的感染及脫落,保證其存活,加強眼部護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防感染及出院指導(dǎo),都是手術(shù)成功的重要保障。

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