王 虎 石 達 江月成 劉益建

(1江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院耳鼻喉科2宿遷市工人醫(yī)院耳鼻喉科223900)

鼻出血是耳鼻喉科常見病，多發(fā)病，也是急、重癥之一，對于多數(shù)患者通過傳統(tǒng)鼻腔藥物燒灼、微波、前后鼻孔填塞及頸外動脈、篩前動脈結(jié)扎等可達到止血目的，但是有的鼻出血在前鼻鏡下看不清出血點，致使鼻腔填塞止血存在許多缺點且效果差，甚至多次填塞后不能有效止血。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)在臨床治療廣泛應(yīng)用，為鼻腔深部頑固性鼻出血患者迅速找到出血點并在明鏡下有效控制出血提供了良好治療手段。我科于2006年5月至2011年2月采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療鼻腔深部出血71例，其療效顯著，并進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組鼻出血患者71例，男57例，女，14例，年齡22—75歲，平均53.5歲，均為單側(cè)出血，出血量200—700ml不等，其中合并高血壓42例，上呼吸道感染11例，71例均在外院或本院至少2次以上鼻腔規(guī)范填塞及藥物治療后，止血效果差，出血時間為2—7天。全部病例術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血凝三項，肝腎功能和血糖檢查，排除肝腎功能異常，血液系統(tǒng)疾病。無明顯外傷史，行鼻內(nèi)鏡及鼻腔，鼻竇CT檢查排除腫瘤及外傷性鼻出血。

1.2 治療方法患者均排除凝血機制障礙及糾正失血性貧血后取平臥頭稍抬高位，開通靜脈輸液，術(shù)中作血壓、心電監(jiān)護，收縮壓≥160mmHg者，藥物控制血壓。采用0°、30°德國產(chǎn)鼻內(nèi)鏡、冷光源及攝像系統(tǒng)，國產(chǎn)滬通電子有限公司GD350一B型高頻電凝器。鼻內(nèi)鏡下從前向后逐步取出鼻腔填塞物或后鼻孔紗球，觀察鼻腔出血方向，采用1%的卡因30ml加1‰腎上腺素3ml棉片作鼻腔粘膜表面麻醉2—3次，每次約7—10分鐘，逐步取出棉片，檢查棉片血染情況，充分暴露鼻腔結(jié)構(gòu)，用吸引器吸除鼻腔積血、分泌物和血凝塊，迅速找出血點，對于活動性出血，迅速棉片壓迫止血，吸出血液，從外周向血出點將棉片逐步取出及時準確電凝止血，對暫時未能明確出血點或部位的，仔細行鼻內(nèi)鏡檢查。檢查時順序如下:(1)下鼻道、鼻腔底;(2)中鼻甲、中鼻道、鼻中隔;(3)嗅裂、鼻中隔后段如蝶篩隱窩;(4)后鼻孔緣和鼻咽部。4例合并鼻中隔嚴重偏曲，患者先行鼻中隔黏膜下切除手術(shù)，另外5例鼻中隔棘突或嵴突患者，于偏曲處小切口切除棘突或嵴突，再行鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常、鼻腔狹窄影響鼻內(nèi)鏡檢查時，首先進行下鼻甲、中鼻甲向外或內(nèi)骨折移位，這樣可以仔細檢查下鼻甲、下鼻道、中鼻道、嗅裂，又能擴大操作的空間。檢查中有動脈出血劇烈，可用吸引管持續(xù)吸引出血，局部棉片壓迫以減緩出血速度，如無明顯出血點，用吸引管接觸黏膜，仔細尋找小的黏膜隆起點，誘發(fā)出血，從而明確出血部位，出血部位明確后用雙極電凝止血，以黏膜變焦黃發(fā)白而不出血為度，用明膠海綿保護局部創(chuàng)面，預(yù)防鼻腔粘連，術(shù)后觀察3—4天同時全身使用抗生素預(yù)防感染，無出血后方可出院，并在三月內(nèi)定期復(fù)診復(fù)查。

1.3 療效評價標準

治愈:患者3個月內(nèi)鼻出血無復(fù)發(fā)者，黏膜愈合;有效;創(chuàng)面恢復(fù)或出血量、出血次數(shù)明顯減少;無效:創(chuàng)面無明顯變化，出血量或出血次數(shù)無變化或加重。

2 結(jié)果

71例鼻腔深部頑固性鼻出血患者，一次進行鼻腔雙極凝止血66例，5例第2天出血少量，鼻內(nèi)鏡檢查見鼻中隔前端黏膜及下鼻甲黏膜擦傷創(chuàng)面出血，經(jīng)電凝后止血;鼻腔粘連2例，經(jīng)分離置明膠海綿治愈，所有病例隨訪3個月未見復(fù)發(fā)，治愈率100%。

3 討論

楊大章等［1］對難治性出血定義是應(yīng)用傳統(tǒng)的局部壓迫，血管收縮劑等、鎮(zhèn)靜劑、前后鼻孔填塞和輸血等方法均不能控制的鼻出血。傳統(tǒng)難治性鼻出血通常采用鼻腔或前后鼻孔凡士林紗條填塞，由于鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)特點，加上傳統(tǒng)額鏡照明不足，同時鼻出血患者就診多為鼻腔深部小動脈破裂所致，多出血洶涌，此時無法確定出血點或出血部位，鼻腔或前后鼻孔填塞具有極大的盲目性，經(jīng)多次鼻腔填塞者，其黏膜擦傷，反應(yīng)重，易糜爛，恢復(fù)期長。老年人及合并高血壓心臟病及不能耐受鼻腔填塞的患者難以接受，緊張、恐懼引起的反射性升高，局部嚴重不適，加之精神創(chuàng)傷，伴有頭痛、流淚、鼻眼脹痛、惡臭，血氧飽和度下降引起的呼吸性酸中毒，部分患者病情加重和復(fù)雜化，形成難以控制的反應(yīng)性鼻出血。而能否準確的找到出血部位是止血的關(guān)鍵。鼻內(nèi)鏡可以深入鼻腔各個部分，照明亮度高，視野開闊，操作靈活［2］。同時配合吸引器使用，可以吸除鼻腔積血、凝血塊及分泌物，進行地毯式的檢查鼻腔，從而迅速明確出血點或出血部位，如果處于出血間歇期，應(yīng)根據(jù)膜棉片血染位置，并結(jié)合患者年齡因素，在相應(yīng)部位進行尋找，此時血管斷端多已回縮黏膜內(nèi)，出血點多呈白色或淡紅色，粟立狀突起，周圍有血管或血管擴張，用吸引器輕觸可引起出血。經(jīng)鼻內(nèi)鏡探明出血部位后應(yīng)對破裂血管進行電凝止血，局部呈黃白色即可，如達到焦痂，在退出雙極電凝時可引起局部組織撕脫，引起較多出血。電凝止血可采用直接電凝法或間接電凝法。直接電凝法是直接燒灼出血斷端，以封閉血管，達到止血目的。該法適用于大多數(shù)患者，而對于粗大血管的出血，應(yīng)邊取出棉片先于出血血管周圍呈花斑狀燒灼，以刺激該血管的收縮，減少水流量，最后再電凝燒灼血管斷端，使其封閉止血。如果直接電凝燒灼斷端，有時會進一步擴大血管破潰面，甚至引起更嚴重的鼻出血。如果術(shù)中出血過于兇險，可先用1‰腎上腺素棉片壓迫出血部位，待出血停止或減緩后邊吸引邊電凝止血。另外電凝后粘膜反應(yīng)性水腫及形成的炎性偽膜也起到局部壓迫作用，此點可以解釋。電凝功率應(yīng)控制在20～25W，功率過大易快速形成焦痂，焦痂結(jié)在電凝器上，易拉破粘膜上再出血。功率過小，難以產(chǎn)生有效燒灼。雙極電凝器前端套頭皮靜脈針軟管，露出尖端l至2mm，防止雙極電凝器進入鼻腔后部時前端相互接觸，無法正常工作，鼻內(nèi)鏡檢查時操作應(yīng)輕柔，重點注意下鼻道穹窿部、嗅裂、鼻中隔部及中鼻道后上部三個部位吸凈鼻腔積血后，下鼻甲上緣以上部位不再有新鮮積血，此時若見鼻血液仍不斷自下鼻道側(cè)壁流向鼻底及后鼻孔，應(yīng)考慮到下鼻道穹窿部出血;血液成瀑布樣于中鼻甲和鼻中隔間流向后下方可能為嗅裂鼻中部出血;下鼻甲上緣以下部位不再有新鮮積血，后鼻孔處可見血液成滴水狀或線狀流下鼻咽部考慮中鼻道后上部，找到出血部位后在鼻內(nèi)鏡下通過雙極電凝對出血點進行準確燒灼止血，局部置明膠海錦創(chuàng)面，二周后偽膜脫落，創(chuàng)面恢復(fù)，本組病例鼻出血來自頸內(nèi)、外動脈分支，未發(fā)現(xiàn)鼻一鼻咽靜脈從出血，這與老年人鼻一鼻咽靜脈從(Woodruff)常是鼻出血的主要來源［3］不符，目前已引起一些學者注意［4］［5］。5 例第2 天再次鼻出血患者均發(fā)生在手術(shù)開展早期，這可能與術(shù)者操作粗暴技術(shù)不熟練有關(guān)，出現(xiàn)2例鼻腔粘連;一例是中鼻甲前端與鼻腔外側(cè)壁粘連:另一例是下鼻甲中部與鼻中隔粘連，均經(jīng)分離治愈。粘連最易發(fā)生與術(shù)后2—8周，手術(shù)損傷及粘膜處理不當，術(shù)后術(shù)腔血痂，增生的肉芽組織及滲出的纖維素等都可成為疤痕修復(fù)的支架，若未及時清除極易導(dǎo)致粘連發(fā)生，因此預(yù)防術(shù)腔粘連，一方面就注意術(shù)中操作要輕柔，另一方面要強調(diào)術(shù)后隨訪處理的重要性，術(shù)后定期復(fù)診及時分離粘連，對提高手術(shù)成功率具有重要意義［6］。

［1］楊大章、程靖宇.難治性鼻出血的出血部位及治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，5、36—362.

［2］韓德民，周兵.鼻內(nèi)鏡外科學［M］.人民衛(wèi)生出版社，2001:104—107.

［3］田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉－頭頸外科學第6版.人民衛(wèi)生出版社，2004.8.31.

［4］顏永毅，許榮，封新榮，等.鼻內(nèi)鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35:383.

［5］謝宏武，包小慶，陳玉贊，等.隱蔽部位鼻出血的再認識與治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，40(5，305—306).

［6］孫彥，李娜，楊松凱.耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)技巧.科學技術(shù)文獻出版社［M］，2004.9.127.