郭 芳

(江蘇省南京江北人民醫(yī)院ICU 210048)

氣管切開術(shù)是指將氣管導(dǎo)管經(jīng)氣管切開所建立的氣體通道。建立人工氣道，及時(shí)準(zhǔn)確地行機(jī)械通氣，能改善氣體交換功能，增加氧合，減少呼吸功的消耗和緩解呼吸肌疲勞，是重癥監(jiān)護(hù)(ICU)搶救患者的重要手段。目前，氣管切開有4種方法:氣管切開術(shù);經(jīng)皮氣管切開術(shù);環(huán)甲膜切開術(shù);微創(chuàng)氣管切開術(shù)。人工氣道建立后，氣道直接向外開放，如不注意護(hù)理，易發(fā)生下呼吸道感染和機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)，尤其是危重患者，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)將大大增加。因此，人工氣道的管理在ICU的護(hù)理工作中是一個(gè)突出的問題。

1 臨床資料

本組例患者中，男50例，女18例;其中高血壓腦出血10例，創(chuàng)傷性腦損傷38例，呼吸系統(tǒng)疾病20例。

2 護(hù)理

2.1 洗手嚴(yán)格遵守7步洗手法洗手，醫(yī)務(wù)人員的手是傳播病原菌的重要途徑，在病房?jī)?nèi)設(shè)置感應(yīng)水龍頭，烘干等洗手設(shè)備，強(qiáng)調(diào)在接觸患者和各項(xiàng)操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，家屬探視前后進(jìn)行手消毒。

2.2 環(huán)境 置于單人房間，專人護(hù)理，室溫 20～24℃ ，相對(duì)濕度60% ～70%，每日紫外線消毒兩次，并用含氯消毒液消毒液擦洗床頭、桌面及地面，定時(shí)通風(fēng)，限制探視人數(shù)，防止交叉感染。定時(shí)做空氣培養(yǎng)。

2.3 體位在沒有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，床頭抬高30～45，可有效地減少胃內(nèi)容物反流及誤吸的危險(xiǎn)。為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內(nèi)壁并防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎。

2.4.一般護(hù)理

2.4.1 口腔護(hù)理 一般患者用洗必泰清潔口腔，每天2次，也可根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整漱口液。

2.4.2 各種護(hù)理 操作均嚴(yán)格無菌，使用的各種設(shè)備應(yīng)經(jīng)常定期清潔消毒。如:氧氣管、濕化瓶中的水每日更換1次。霧化吸入管道及面罩每次用完后清潔消毒。

2.4.3 病室內(nèi)可利用加濁濕化器或濕化地面等提高空氣的相對(duì)溫度和濕度，使空氣濕度保持在60%～70%。

2.4.4 改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài) 病情許可時(shí)可給予鼻飼流質(zhì)飲食，同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防肺部感染。

2.5 氣道濕化 氣道濕化作為氣管切開術(shù)后呼吸道管理的關(guān)鍵，目的是在維持呼吸道正常生理需求的基礎(chǔ)上，保持分泌物的有效清除。濕化液的選擇0.45%氯化鈉溶液。一般情況下選用0.45%氯化鈉溶液而不用生理鹽水，因?yàn)樯睇}水進(jìn)入呼吸道后隨著呼吸時(shí)水分的蒸發(fā)，氯化鈉的濃度會(huì)逐漸增高，在氣道內(nèi)形成高滲環(huán)境，導(dǎo)致痰液脫水、黏稠、不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓，增加肺部感染率，0.45%氯化鈉溶液吸收后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無刺激，濕化效果優(yōu)于生理鹽水。

2.6 氣囊的管理氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機(jī)人工正通氣，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道。氣囊壓力決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，調(diào)整氣囊壓力就顯特別重要。我們應(yīng)用的氣管套管屬高容低壓的，不需要?dú)饽移诜艢猓錃?，但要用套囊壓力測(cè)定儀進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，每天監(jiān)測(cè)2～3次，避免氣囊壓力過高或過低。

2.7 吸痰護(hù)理由于人工氣道影響患者正常咳嗽反射，氣道內(nèi)的分泌物必須通過抽吸才能清除。為減少氣管損傷、感染等并發(fā)癥，經(jīng)人工氣道進(jìn)行呼吸道負(fù)壓吸痰時(shí)應(yīng)注意:以聽診為依據(jù)適時(shí)吸痰，注意無菌操作，包括拿吸痰管時(shí)應(yīng)戴無菌手套，使用的吸痰管應(yīng)用無菌的鹽水沖洗，建立視氣管如血管的觀念。接受機(jī)械通氣的患者，吸痰前后給予2min的純氧輸入。充分的預(yù)充氧，可避免發(fā)生低氧血癥。吸痰管插到氣管插管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓;在吸痰管逐漸退出的過程中才能打開負(fù)壓吸痰，抽吸時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用負(fù)壓，可減少黏膜損傷，而且抽吸更為有效。吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過10～15s，而從吸痰過程開始到恢復(fù)通氣和氧合的時(shí)間不應(yīng)超過20s。(抽吸期間應(yīng)密切注意心電監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)心律失常或呼吸窘迫，應(yīng)立即停止抽吸，并吸入純氧。氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔，但抽吸過口鼻咽腔后，絕不可再抽吸氣管。

2.8 氣管切口的護(hù)理切口周圍皮膚的呼吸道分泌物常成為切口污染源，必須保持切口局部清潔、干燥。每天更換紗布?jí)|2次，用鹽水棉球擦拭，用碘伏消毒切口，以免引起感染。氣管切口感染是誘發(fā)下呼吸道感染的重要因素之一，以往切口管理只重視局部無菌紗布?jí)|的更換，而忽略了局部周圍皮膚清潔度的管理，所以這兩個(gè)方面都要重視。套管系帶也應(yīng)經(jīng)常更換，保持清潔、干燥。

2.9 合理使用抗生素氣管切開患者因原發(fā)病常大量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，因此，常易并發(fā)二重感染和定植菌株感染，護(hù)理人員要注意觀察痰液的量、顏色和肺部體征的變化，根據(jù)感染部位正確留取標(biāo)本，提高細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性便于醫(yī)生及早根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，避免盲目、多種、大劑量的廣譜抗生素聯(lián)合使用。

2.10 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度呼吸機(jī)管道每周更換1次，以減少呼吸機(jī)管道不必要的更換，但有污染隨時(shí)更換;在機(jī)械通氣的過程中，集水瓶處于管道的最低位，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的冷凝水，嚴(yán)禁將冷凝水倒在地上，防止交叉感染;定期進(jìn)行醫(yī)院感染與微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

2.11 拔管護(hù)理患者病情穩(wěn)定，咳嗽反射良好，吞咽和肺功能正常，可進(jìn)行堵管試驗(yàn)，堵管24～48 h，患者無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、無咳嗽、排痰者可考慮拔管。拔管前要充分拍背吸凈口腔及呼吸道分泌物，靜脈注射地塞米松5～10 mg以防止支氣管痙攣，拔管后切口用凡士林紗布包扎蝶形膠布固定，囑患者咳嗽時(shí)壓住切口，每天換藥 1次，直至痊愈.

3 結(jié)果

15例因顱腦損傷嚴(yán)重而死亡，其中5例肺部感染，48例患者生存，經(jīng)積極治療后痊愈出院。

4 體會(huì)

氣管切開患者大多數(shù)是有意識(shí)障礙的患者，保護(hù)性咳嗽反射減弱甚至缺失，因此不能頻繁吸痰適時(shí)吸痰以聽診為依據(jù)，在確定痰液位置前提下對(duì)氣管內(nèi)痰液及時(shí)吸出 ，深部痰液采用翻身、拍背、霧化吸入促進(jìn)痰液排入大氣道后 ，用無菌吸痰方法，吸痰管每次更換 ，15 s內(nèi)準(zhǔn)確吸出痰液，避免深部長時(shí)間、大負(fù)壓地抽吸 ，有效地減少了支氣管粘膜損傷。做好氣道濕化、正確吸痰、切口護(hù)理、口腔護(hù)理、氣囊管理、拔管護(hù)理等，在氣管切口術(shù)后呼吸道的護(hù)理中是非常重要的，是保持呼吸道通暢的必要手段，而消毒隔離預(yù)防肺部感染未做好亦將產(chǎn)生肺、腦惡性循環(huán)，甚至導(dǎo)致腦死亡。因此，護(hù)士必須準(zhǔn)確評(píng)估患者，加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢，使患者盡快脫離生命危險(xiǎn)，從而提高護(hù)理質(zhì)量和患者的救治率。

［1］商九婷，李新姣.重度顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理.河南外科學(xué)雜志，2007，13(4).

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