張 檑

(山東省寧陽縣第一人民醫(yī)院 271400)

1 病例資料

1.1 病例1患者，男，71歲，因“突發(fā)胸背痛1小時”于2011年9月19日2:50時入院。既往無高血壓病、冠心病、胃病史，有下肢靜脈曲張病史多年有大量飲酒史。患者夜間睡眠時感惡心，嘔吐，嘔吐后感劇烈背部疼痛，呈持續(xù)性，后感胸前區(qū)疼痛不適，不敢用力呼吸。入院查體:體溫:36.2℃;脈搏70次/分 呼吸 22次/分 血壓110/70mmHg老年男性，神志清，精神差，痛苦貌，口唇紅潤。頸部對稱，無頸靜脈怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度相等，語音震顫一致，雙肺叩清音，呼吸音粗，心界不大，心率70次/分，心音低鈍，未及雜音。腹部四肢正常。入院后查心電圖竇性心律，V1－2ST段斜形上抬，V4－6T波倒置，可見多發(fā)室性早搏。心肌酶不高。查心臟彩超發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，后行上消化道造影確診為食管破裂。

1.2 病例2患者，男，53歲，因“憋喘伴頸胸痛1小時”于2010年12月29日20:15時入院。既往10年前有氣胸史，無高血壓病、冠心病。糖尿病史、胃病史，有吸煙、飲酒史?；颊哂?小時前飲酒生氣后出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨之憋喘，呼吸困難，伴頸部疼痛及胸痛，呈持續(xù)性，雙上肢僵硬，無嘔血及黑便，無明顯咳嗽咳痰，急診行胸片檢查后收入院。入院查體:體溫36.5℃;脈搏110次/分;呼吸30次/分;血壓140/80mmHg

中年男性，神志清，精神差，端坐位，呼吸急促。胸前區(qū)可見大片瘀斑?？诖捷p度紫紺，頸部對稱，雙側(cè)頸靜脈充盈，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度相等，語音震顫一致，雙肺叩清音，雙下肺呼吸音稍低，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率110次/分，心律規(guī)整，心音低鈍，未及雜音及心包摩擦音。腹部四肢正常。查心電圖示竇性心動過速。后查體發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，行胸部CT檢查示縱隔氣腫，后經(jīng)上消化道造影確診為食管破裂。

2 討論

自發(fā)性食管破裂是指因管腔內(nèi)壓力驟增，致使鄰近橫膈上的食管左側(cè)壁全層縱行撕裂。因多數(shù)發(fā)生于飲酒、嘔吐之后，食管壁全層破裂，故有人稱之為嘔吐后食管破裂。雖然不是100%的病人都在發(fā)病時有嘔吐，但大多數(shù)病人(70% ～80%)均先有嘔吐繼有食管穿孔，所以嘔吐仍為最重要的發(fā)病原因［1］。男性患者明顯多于女性，多數(shù)為青壯年，也可發(fā)生于50歲以上。自發(fā)性食管破裂的癥狀多樣復(fù)雜，多為上腹痛，也可在胸骨后、兩季肋部、下胸部，有時放射至肩背部。癥狀嚴(yán)重時可有氣短、呼吸困難、紫紺、休克等，體格檢查多表現(xiàn)為急腹癥。X線胸部透視具有重要價值，不少病人經(jīng)急診胸部透視發(fā)現(xiàn)一側(cè)液氣胸或縱膈氣腫，而引起注意［2］。該兩例患者為中老年人，起病急，均表現(xiàn)為嘔吐后胸痛，1例為胸腔積液、1例為縱膈氣腫，同時因為病人年齡、病史及心電圖表現(xiàn)等初診誤診為急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層。后根據(jù)病情變化及完善輔助檢查后，排除以上疾病，及時調(diào)整診斷思路，聯(lián)想到食管破裂，經(jīng)口服泛影普胺行食管X線造影明確診斷。故臨床診治中一旦考慮有自發(fā)性食管破裂，應(yīng)立即口服美藍(lán)，然后觀察胸腔穿刺或引流液顏色，行食管碘造影劑檢查簡便易行，不受醫(yī)院條件限制，不僅可以明確診斷，而且可以顯示破裂的部位以及與胸腔縱膈的關(guān)系，從而為選著手術(shù)徑路及手術(shù)方式提供重要依據(jù)［3］。本病一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)治療原則:切斷污染源，控制局部及全身感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，恢復(fù)食管的連續(xù)性。本文報道的兩例患者在發(fā)病12h內(nèi)明確診斷并轉(zhuǎn)外科給予食管修補(bǔ)手術(shù)，抗生素控制感染并生理1鹽水徹底清洗胸腔，治愈出院。有報道24h內(nèi)確診手術(shù)，病亡率為17.1%，24h后確診手術(shù)，病亡率為23.1%［4］。該2例患者能夠很快治愈出院的關(guān)鍵是早期診斷、早期手術(shù)治療。總之，該病是少見病、少發(fā)病，無特異性體征，常因胸腹痛、縱隔氣腫及胸腔積液就診，極易漏診、誤診。在行引起上述癥狀的常見病、多發(fā)病的相關(guān)檢查后，應(yīng)當(dāng)想到此病的可能性。

［1］自發(fā)性食管破裂［DB］.百度文庫.

［2］袁美卿于曈興.自發(fā)性食管破裂綜述［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇.2010.17.546 －547.

［3］程軍濤張華.自發(fā)性食管破裂的診斷和治療［J］.河北醫(yī)學(xué).2008.8.987 －989.

［4］王強(qiáng).自發(fā)性食管破裂48例診治體會［J］.臨床合理用藥.2010.3(13).52.