徐明芳

(安徽省肥東縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 231600)

1 出血原因與治療

1.1 宮縮乏力性出血

1.1.1 刺激子宮收縮 腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時(shí)可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩。

1.1.2 應(yīng)用宮縮劑

1.1.3 無(wú)菌紗布填塞

1.1.4 結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，以上措施均可保留子宮，保留生育機(jī)能。

1.1.5 子宮切除 是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無(wú)明顯效果，出血未能控制，在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。

1.2 胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血治療的關(guān)鍵是及早診斷和盡快去除其因素的存在。胎盤剝離不全、滯留及粘連均可徒手剝離取出。部分殘留用手不能取出者，可用大號(hào)刮匙刮取殘留物。若徒手剝離胎盤時(shí)，手感分不清附著界限則切忌以手指用力分離胎盤，因很可能是胎盤植入，此情況應(yīng)剖腹切開子宮檢查，若確診則以施行子宮次全切除為宜。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，應(yīng)使用乙醚麻醉，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤當(dāng)無(wú)困難。

1.3 軟產(chǎn)道損傷所致出血止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合。一般情況下，嚴(yán)重的宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織，疑為宮頸裂傷者應(yīng)在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時(shí)針方向逐步移動(dòng)卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況，若發(fā)現(xiàn)裂傷即用腸線縫合，縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止，若縫合至外緣，則可能日后發(fā)生宮頸口狹窄。陰道裂傷的縫合需注意縫合至底部，避免留下死腔，注意縫合后要達(dá)到組織對(duì)合好及止血的效果。陰道縫合過程要避免縫線穿過直腸。縫合采取與血管走向垂直則能更有效止血。會(huì)陰部裂傷可按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最后縫合陰道粘膜及會(huì)陰皮膚。

1.4 凝血功能障礙所致出血 若于妊娠早期，則應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理下，盡早施行人工流產(chǎn)終止妊娠。于妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)協(xié)同內(nèi)科醫(yī)師積極治療，爭(zhēng)取去除病因或使病情明顯好轉(zhuǎn)。分娩期則應(yīng)在病因治療的同時(shí)，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血機(jī)制，輸新鮮血液，積極準(zhǔn)備做好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。

2 產(chǎn)后出血的護(hù)理

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科中的嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成產(chǎn)婦死亡四大原因，胎兒娩出24h內(nèi)陰道流血量達(dá)到或超過500m l稱產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎兒娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)至24小時(shí)三個(gè)時(shí)期，多發(fā)生在前兩期。

2.1 常見護(hù)理問題

2.1.1 知識(shí)的缺乏

2.1.2 疲乏

2.1.3 恐懼

2.1.4 有感染的危險(xiǎn)?，F(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

加強(qiáng)健康教育，促進(jìn)住院分娩，對(duì)社會(huì)成員進(jìn)行有關(guān)高危妊娠的孕期保健、住院分娩重要性的健康教育，宣講孕期保健知識(shí)、教會(huì)產(chǎn)婦技能(自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、自我識(shí)別胎動(dòng)異常、掌握產(chǎn)檢時(shí)間、預(yù)產(chǎn)期估算)等自我保健意識(shí)和技能。

2.2 產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)

2.2.1 第一產(chǎn)程要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮情況檢查，了解宮中開張和胎先露下降情況，如需手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備和備血準(zhǔn)備。使用催產(chǎn)素要專人守護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

2.2.2 第二產(chǎn)程要注意保護(hù)會(huì)陰，防止軟產(chǎn)道損傷。

2.2.3 第三產(chǎn)程注意識(shí)別胎盤剝離征象，適時(shí)揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤娩出。仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，娩出后認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，及時(shí)縫合。

2.2.4 準(zhǔn)確收集和測(cè)量產(chǎn)后出血量，如2小時(shí)陰道出血量超過200ml應(yīng)積極查找原因給予相應(yīng)的處理密切觀察產(chǎn)婦生命體征、全身情況和臉色。檢查宮縮和陰道出血。特別是產(chǎn)婦大出血發(fā)生休克的一些癥狀。

2.3 抗休克措施 立即建立靜脈通道，及時(shí)采取輸液、給氧、配血等一系列抗休克的搶救措施，并迅速通知醫(yī)生。休克早期擴(kuò)容量非常重要，一定要快，最好是雙管輸液、其中一路使用套管針，這樣才能保證快速輸液有利于病人的搶救，以此同時(shí)，還要注意防止急性心衰和肺水腫發(fā)生。

2.4 保持呼吸道通暢、有效、及時(shí)的吸氧。吸氧可加大肺泡及血液的氧化作用，使機(jī)體缺氧得以改善。采用流量為4—6L/分，吸氧過程應(yīng)密切觀察吸氧的效果如面色、唇周、指端顏色，注意呼吸是否恢復(fù)暢順。取平臥位，必要時(shí)頭低足高位，有利于供血，注意保暖，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 做好心理護(hù)理，絕大多數(shù)病人對(duì)出血存在恐慌心理，應(yīng)在做好搶救工作的同時(shí)，安慰病人，做好解釋工作，對(duì)病人細(xì)心、熱情，解釋恐懼心理，保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行診治。