李健宇，何 強(qiáng)，徐 麒，王 喆

2005年6月～2009年6月，我院采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)17例小腿下端、踝關(guān)節(jié)周圍及足踝等處皮膚軟組織缺損，取得了良好的療效，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性12例，女性5例;年齡12～65歲，平均39．2歲。致傷原因:道路交通傷8例，重物砸傷5例，機(jī)械絞傷3例，潰瘍1例。缺損部位:踝關(guān)節(jié)周圍10例，足背6例，足底1例。其中伴骨與肌腱外露11例。術(shù)中切取皮瓣6cm×5cm～14cm×7cm，蒂長5～11cm。

2 治療

2．1 皮瓣設(shè)計(jì) 軸線是腘窩中點(diǎn)與外踝、跟腱間中點(diǎn)連線，軸點(diǎn)在外踝尖上5～6cm處，亦可用多普勒探測定位［1］。根據(jù)受區(qū)大小，切取皮瓣長寬各加1～2cm。皮瓣切取:切開皮瓣內(nèi)外緣皮膚、皮下組織，達(dá)深筋膜下，最后切開蒂部皮膚，顯露腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，保護(hù)外踝上5～6cm處從外踝周圍發(fā)出的皮神經(jīng)支血管，保留蒂部約3～4cm寬的膜蒂，結(jié)扎小隱靜脈的近端，游離皮瓣成島狀。皮瓣盡管有文獻(xiàn)報(bào)道［2］最大可達(dá)30cm×18cm，但筆者認(rèn)為一般不宜過大，以保證皮瓣的成活。皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。術(shù)后保持皮瓣松弛位小腿石膏固定，10天后拆除。

2．2 手術(shù)方法 腰麻、硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，半仰臥位。在不驅(qū)血的止血帶控制下手術(shù)。受區(qū)徹底清創(chuàng)，設(shè)計(jì)皮瓣。切取皮瓣時(shí)從近端向遠(yuǎn)端在深筋膜下逆行分離，分離時(shí)將深筋膜與皮膚隨時(shí)縫合，以保證其血供。掀起皮瓣后看到神經(jīng)血管走行，近端盡量將兩條腓腸神經(jīng)全部納入皮瓣，如切取皮瓣較小則保留較粗的內(nèi)側(cè)支。遠(yuǎn)端以小隱靜脈為導(dǎo)向逐漸解剖至外踝上的軸點(diǎn)，皮瓣保留3～4cm寬的筋膜蒂并將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈包含在內(nèi)。足踝部可采取皮下隧道或者明道轉(zhuǎn)移。皮瓣與受區(qū)無張力縫合，加大針距并置引流條?？p合后檢查皮瓣血運(yùn)，如血運(yùn)不佳應(yīng)檢查其原因并糾正。供區(qū)皮膚多直接縫合或取中厚皮片移植打包加壓覆蓋。

2．3 術(shù)后處理 抬高患肢，保暖，固定，觀察血運(yùn)。應(yīng)用解痙、止痛、抗凝、擴(kuò)血管及抗生素藥物。避免壓迫遠(yuǎn)端蒂部，避免早期下床活動(dòng)。術(shù)后如出現(xiàn)皮瓣水腫、瘀血，可采取蒂部按摩、拆除部分縫線及應(yīng)用脫水劑等方法。術(shù)后2天內(nèi)拆除引流條，7～10天拆除供區(qū)加壓包，14天拆線。

3 結(jié)果 術(shù)后17例皮瓣平均隨訪1年，15例皮瓣完全成活，2例皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)過換藥后創(chuàng)面愈合，骨、肌腱外露均達(dá)到良好的覆蓋。皮瓣外形、血運(yùn)、質(zhì)地、彈性佳，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

討 論

足踝部軟組織少、血供差，故外傷后極易發(fā)生肌腱、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)外露或者感染。皮瓣的優(yōu)點(diǎn):切取簡單，血供可靠，不損傷主要知名血管;其皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，皮膚細(xì)膩，術(shù)后外觀佳;且不需要吻合血管，成活率高，易在基層醫(yī)院開展，是修復(fù)足踝部軟組織缺損較為理想的方法。不足之處:切取皮瓣的小腿后側(cè)感覺障礙，皮下脂肪較厚的患者術(shù)后皮瓣較臃腫。

注意事項(xiàng):(1)皮瓣缺血可采用以下方法避免:術(shù)中操作輕柔，避免扭曲、擠壓;縫合時(shí)避免張力過大，拉開針距;徹底止血和術(shù)后引流;術(shù)后抬高患肢促進(jìn)靜脈回流;(2)腓動(dòng)脈存在變異，術(shù)前可行多普勒定位;(3)受區(qū)徹底清創(chuàng);(4)切取皮瓣時(shí)從近端向遠(yuǎn)端分離，避免損傷皮瓣的血管蒂;(5)皮瓣保留3～4cm寬的筋膜蒂并將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈包含在內(nèi)，對(duì)皮瓣的成活至關(guān)重要。

小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣具有切取簡單、血供可靠、不損傷主要知名血管、成活率高等特點(diǎn)，是修復(fù)足踝部軟組織缺損較為理想的方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］蘇洪青，高風(fēng)梅，張玉寶，等．腓動(dòng)脈皮支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損［J］．臨床骨科雜志，2006，9(4):331－333．

［2］鄭繼會(huì)，任翠梅，苑娜，等．腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)足踝部軟組織缺損59例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2009，9(12):2948－2949．