邱鵬程

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，對于患者來說，腰椎疼痛會給患者帶來長期的痛苦，影響正常工作和生活，降低生活質(zhì)量[1]。因此，合適的治療方式對于患者來說非常重要。我們采用經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根阻滯對腰椎間盤突出癥患者加以治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年4月～2010年7月前來本院接受治療的腰椎間盤突出癥患者，共52例，無相關(guān)的麻醉禁忌和手術(shù)禁忌，均經(jīng)CT或MRI檢查確診。男33例，女19例。年齡27～71歲，平均49.3歲。病程4個(gè)月～3.5年，平均2.1年。病型：破裂型5例，隆起型47例，游離型2例。臨床癥狀：主要表現(xiàn)為不同程度的腰痛和下肢放射痛，其中7例患者行走困難。

1.2 方法

術(shù)前攝腰椎正側(cè)位片，常規(guī)測凝血全套，行腰骶神經(jīng)根造影。入手術(shù)室內(nèi)患者取側(cè)臥位，常規(guī)鋪巾消毒，穿刺點(diǎn)選擇在距棘突正中7～8cm。(1)神經(jīng)根阻滯：根據(jù)相應(yīng)腰椎間盤突出節(jié)段，在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下利多卡因局麻浸潤至橫突后，9G穿刺導(dǎo)針針角向內(nèi)側(cè)傾斜20°緊貼橫突向上或向下一椎間孔進(jìn)針1～2cm左右，到達(dá)椎間孔。當(dāng)接近或觸及神經(jīng)根處時(shí)，回吸無血及腦脊液，且患者有觸電樣感覺并向下肢放射時(shí)，緩慢注入VitB12注射液lmg、VitB1注射液0.1g、得寶松注射液2mg、利多卡因2.5ml和生理鹽水2.5ml的混合阻滯液。(2)經(jīng)皮激光減壓：L5/S1節(jié)段墊腰枕，體位和穿刺點(diǎn)同神經(jīng)根阻滯，C臂X線機(jī)引導(dǎo)下局麻浸潤至椎旁組織，穿刺針與冠狀位成35°～45°，針下有突破纖維環(huán)進(jìn)入髓核組織的韌性固定感。透視下顯示側(cè)位穿刺針平行于終板，正位穿刺針位于棘突正中偏患側(cè)，大致位于間盤的后1/3。采用日本QUANTA公司生產(chǎn)的半導(dǎo)體醫(yī)用激光儀[QUANTA(Japan)公司生產(chǎn)]，光導(dǎo)纖維直徑400μm，波長808nm。拔出針芯，插入光導(dǎo)纖維，使其前端3mm裸露段正好完全超出針尖。先采取間隔1s，持續(xù)1s的方式，每次用12W激光燒灼，患者出現(xiàn)脹痛的感覺后暫停灼燒，在針尾滴生理鹽水?dāng)?shù)滴并抽吸。根據(jù)椎間盤面積調(diào)整激光總輸出功率，每個(gè)節(jié)段一般1200～2000J，灼燒后緩慢注入亞甲藍(lán)lml和利多卡因1.5ml的混合液。手術(shù)結(jié)束后局部用敷貼。(3)術(shù)后處理：囑咐患者活動(dòng)雙下肢，甘露醇和甲強(qiáng)龍靜滴降低灼燒反應(yīng)，減輕神經(jīng)根水腫；常規(guī)抗生素預(yù)防感染。臥床常規(guī)腰椎牽引一周后，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。采用日本骨科學(xué)會(JOA)下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)，總分29分。顯效：改善率≥70%。有效：改善率30%～70%。無效：改善率＜30%。改善率=治療后增加分值/治療后總分值×100%。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS11.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)麻醉意外或手術(shù)意外。術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。（2）JOA評分術(shù)前為（20.3±4.1）分，術(shù)后為（26.1±5.2）分，治療前后比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=5.493，P＜0.05）。顯效43例，有效7例，無效2例，總有效率為96.2%。

3 討論

腰椎間盤突出誘發(fā)因素很多，如：腰部外傷，腰姿不當(dāng)，腹壓增高，突然負(fù)重，長期久坐和多次妊娠等。腰椎間盤突出癥主要是因?yàn)樽甸g盤發(fā)生退行性改變，或壓迫脊神經(jīng)、脊髓等，纖維環(huán)中的纖維變粗，變脆以致最后斷裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔(dān)負(fù)原來承擔(dān)的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動(dòng)作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出破裂或髓核脫出等。髓核也經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂隙向外突出。對于患者的影響很大，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓，因此合適的治療方式非常重要。

經(jīng)皮激光減壓是在腰后側(cè)穿刺孔經(jīng)皮穿刺進(jìn)入椎間盤，導(dǎo)入光纖高溫，通過光生物學(xué)的破壞效應(yīng)，燒灼間盤內(nèi)髓核組織，使髓核體積縮小，汽化、碳化或凝固，從而使病損間盤內(nèi)壓力得到降低，炎癥水腫得到改善，神經(jīng)根、硬膜囊和周圍痛覺感受器的刺激和壓迫得到緩解[2-3]。但是由于激光治療會對機(jī)體產(chǎn)生一定的刺激，引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛和炎癥，不僅增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且也會不同程度的導(dǎo)致手術(shù)效果的下降，因此同時(shí)配合神經(jīng)根阻滯就顯得的非常重要。神經(jīng)根阻滯安全性高，麻醉起效快，阻滯效果完善，可直接將藥物作用于硬膜囊和神經(jīng)根，緩解病變血管痙攣，阻斷炎性疼痛的傳導(dǎo)路線，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收和排泄，改善血液循環(huán)，減少了患者的痛苦，具有良好的消炎止痛作用。不會對脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生負(fù)面影響，可同時(shí)對多個(gè)節(jié)段的間盤進(jìn)行治療。

盧薈等[4]的研究認(rèn)為，聯(lián)合治療可有效解除椎間盤內(nèi)壓力的基礎(chǔ)因素，又可兼顧改善神經(jīng)根炎癥水腫的激發(fā)因素，具有比單純激光減壓手術(shù)更顯著的臨床優(yōu)勢。高培哲等[5]采用聯(lián)合治療方案，也取得了較好的效果。從臨床統(tǒng)計(jì)來看，患者均順利手術(shù)，提示該方案具有較高的安全性，總有效率達(dá)到96.2%，提示該方案具有較高的有效性?？傊狙芯刻崾窘?jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根阻滯可以較好的緩解病情，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

[1]侯樹勛.研究椎間盤源性腰痛的重要性[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(3):132.

[2]高建中,孔和平.半導(dǎo)體激光汽化髓核治療腰椎間盤突出癥72例[J].中原醫(yī)刊,2006,33(5):70-71.

[3]何強(qiáng),孫義忠,劉寶平,等.經(jīng)皮激光汽化減壓治療戰(zhàn)士腰椎間盤突出癥[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(5):77-79.

[4]盧薈,季衛(wèi)鋒,馬鎮(zhèn)川,等.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(PLDD)聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(9):1160-1162.

[5]高培哲,施斌,王洪飛,等.經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2007,3(5):335-338.