葉小勇 周文星 呂傳新

膽道窺鏡是一種直視下觀察膽管、肝管、處理病變的特制的器械，由于其裝配有CCD質(zhì)量的光學(xué)組件，成像質(zhì)量高，可在膽道手術(shù)中或膽道術(shù)后帶有“T”管者中直視膽道內(nèi)部情況，向上可以看到肝內(nèi)膽道深達(dá)III、IV級(jí)的膽管，向下可見(jiàn)到膽總管下部十二指腸乳頭，甚至十二指腸內(nèi)，并能直接看到膽管里的黏膜是否充血、水腫、糜爛及膽石的形狀、顏色、大小、數(shù)目及是否嵌頓，還可區(qū)分膽道中的血塊、氣泡、息肉及蛔蟲(chóng)，取活檢作病理檢查，可做膽道疾病的診斷和治療。我院自2008年1月～2011年1月對(duì)30例膽總管結(jié)石患者采用膽道鏡下膽總管取石，效果明顯，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院2008年1月～2011年1月間收治膽總管結(jié)石患者30例，其中男19例，女11例；年齡27～76歲，平均（45.3±2.8）歲。術(shù)前經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）臨床確診為膽道結(jié)石，其中膽總管結(jié)石數(shù)21例，患者既有膽道手術(shù)史6例。

1.2 方法

患者入院后，進(jìn)行傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)探查后，首先切開(kāi)膽總管前壁進(jìn)行切開(kāi)，利用常規(guī)器械行手術(shù)，確認(rèn)取石完全并膽道暢通，采用膽總管切開(kāi)后置入膽道鏡探查膽總管全程。探查過(guò)程采用首先觀察肝總管及左右肝管，接著向下探查全程膽總管全程。探查過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，可采用網(wǎng)籃取石或?qū)蜚Q夾法取出，對(duì)部分取出困難結(jié)石，可采用膽道鏡將其推向腸腔。對(duì)本組患者術(shù)后2周行T管造影，對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)石的患者繼續(xù)行膽道鏡取石術(shù)。

2 結(jié)果

本組30例患者經(jīng)常規(guī)一般檢查取石術(shù)后，取凈17例，占56.7%；利用膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石13例，占43.3%；膽道鏡檢查取石術(shù)后，經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石2例，繼續(xù)行膽道鏡取石術(shù)。本組患者未發(fā)生膽道出血、膽漏、腹腔出血與胰腺炎等其他并發(fā)癥。

3 討論

在上世紀(jì)80年代以前，膽結(jié)石治療通常采用開(kāi)腹膽囊切除，如果存在膽總管結(jié)石則進(jìn)行膽總管探查，由于膽總管探查檢出率較低，術(shù)后一次性膽石清除率不高，手術(shù)并發(fā)癥與病死率較高。隨著膽道鏡設(shè)備和技術(shù)不斷提高，膽道鏡下取石術(shù)成為臨床診斷和治療的新選擇。

膽道鏡能直視膽管內(nèi)部，任意彎曲，配合器械或網(wǎng)籃取石，容易取凈。同時(shí)，可以避免傳統(tǒng)取石對(duì)膽道副損傷的發(fā)生(膽管損傷出血、狹窄甚至穿孔等)，且術(shù)中膽道鏡應(yīng)用能判斷膽管有無(wú)狹窄，了解膽管狹窄程度及類型，對(duì)狹窄處予以擴(kuò)張，或置支撐管治療。膽道鏡具有直視觀察并可直視下對(duì)膽道內(nèi)腫物進(jìn)行活檢的優(yōu)點(diǎn)，使膽管炎癥、腫物、畸形等疾病術(shù)中得以確診及鑒別，減少對(duì)膽管腫瘤的漏診漏治[1]。

術(shù)中膽道鏡有利于肝膽胰疾患術(shù)式的選擇[2]。一般病例術(shù)中取凈結(jié)石，無(wú)需做肝內(nèi)膽管廣泛切開(kāi)取石，可簡(jiǎn)單放置T管引流。如果復(fù)發(fā)性結(jié)石病例或鏡下檢查見(jiàn)“彗星征”多，以及肝內(nèi)膽管有變形者，估計(jì)結(jié)石易復(fù)發(fā)，應(yīng)行改良性膽腸吻合，留置皮下空?qǐng)雒ゑ葹槿蘸髲?fù)發(fā)結(jié)石治療提供通道。左肝管結(jié)石密集或左肝外葉萎縮、纖維化則果斷行左外葉切除術(shù)；或根據(jù)肝內(nèi)結(jié)石的分布范圍決定肝切除的范圍，結(jié)合膽道鏡取石術(shù)。術(shù)中通過(guò)膽道鏡觀察Oddi氏括約肌功能，合理選擇膽腸內(nèi)引流術(shù)，嚴(yán)格把握膽腸內(nèi)引流術(shù)指征。

在熟練操作情況下，纖維膽道鏡術(shù)中檢查，一般10min左右可完成，除偶爾有轉(zhuǎn)氨酶及尿淀粉酶升高外，無(wú)其他因鏡檢所致的重要并發(fā)癥發(fā)生。故我們認(rèn)為在膽總管探查術(shù)中應(yīng)常規(guī)使用膽道鏡。

膽總管結(jié)石的情況較復(fù)雜，且術(shù)中取石技術(shù)要求高，術(shù)前應(yīng)該做出B超及MRCP等全面的檢查，對(duì)患者膽道解剖結(jié)構(gòu)有充分的了解[3]。對(duì)于合并急性膽管炎、膽總管結(jié)石嵌頓以及膽總管太細(xì)的患者不宜行此手術(shù)。

本組30例患者中，常規(guī)檢查取石取凈17例，取凈率56.7%；結(jié)石殘余13例，殘余率43.3%，經(jīng)膽道鏡取石后，取凈11例，2例患者殘留，殘留率6.67%，膽道鏡探查后結(jié)石殘余率顯著降低，明顯提高患者被再次取石的幾率，減輕患者負(fù)擔(dān)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟應(yīng)用，膽總管結(jié)石亦可不需開(kāi)腹就能解決，腹腔鏡下可以同時(shí)切除膽囊和切開(kāi)膽管取石，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、手術(shù)安全和并發(fā)癥少，但是對(duì)技術(shù)要求較高，需要扎實(shí)的腹腔鏡技術(shù)[4]。腹腔鏡手術(shù)具有安全可靠、視野廣闊、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復(fù)快、沒(méi)有明顯手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多外科醫(yī)生和患者接受了這一全新的術(shù)式。

[1]王正兵，錢(qián)建軍，王聲球.術(shù)中膽道鏡技術(shù)對(duì)膽道探查術(shù)中選擇膽道引流方式的作用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(9):73-75.

[2]張新俊，孫志為，王峻峰.膽道鏡應(yīng)用對(duì)肝膽胰術(shù)式選擇的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11(6):575-577.

[3]周立.肝部分切除結(jié)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(9):950-951.

[4]Bashilov VP，Brekhov EI，Malov I，et al.Comparative analysis of different methods in the treatment of patients with acute calculous cholecystitis and choledocholithiasis[J].Khirurgiia(Mosk)，2005，17(10)：40-45.