孫士杰 唐威 宋立龍

鎖骨細(xì)長(zhǎng)，部位表淺，易受暴力發(fā)生骨折，鎖骨全長(zhǎng)為“S”形管狀骨，呈致密的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，沒有明顯的髓腔，外側(cè)半向后彎曲呈扁平狀，內(nèi)呈棱柱狀，中是內(nèi)外兩端的移行交接部位，中段骨直徑最小，是鎖骨的薄弱點(diǎn)，軸間的負(fù)荷作用于彎曲的鎖骨，會(huì)形成剪式應(yīng)力，在中段容易造成骨折[1]，是常見的骨折之一，占全身骨折的6%，多見于青壯年及兒童。以往認(rèn)為，多數(shù)鎖骨骨折采用保守治療就可達(dá)到治療目的，近幾年來隨著骨科觀念的更新，采用手術(shù)治療鎖骨骨折愈來愈多?，F(xiàn)將我院近年以來采用雙鉤、交叉克氏針內(nèi)固定技術(shù)治療鎖骨中1/3、中外1/3骨折的病例總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例，男31例，女12例；年齡17～57歲，平均（37±20）歲。右側(cè)28例，左側(cè)15例。鎖骨中1/3骨折32例，中外1/3處11例。橫行或斜行42例，粉碎性骨折2例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～3d。

1.2 手術(shù)方法 平臥，患側(cè)肩部墊高，患肢消毒、包扎，采用頸叢神經(jīng)麻醉36例，局部麻醉復(fù)合靜脈麻醉例7例，以骨折斷端為中心，沿鎖骨上緣作一橫形或弧形切口，長(zhǎng)3cm～6cm，骨膜下剝離后暴露骨折端，根據(jù)鎖骨髓腔直徑選用盡可能粗（2.5mm～3.0mm）的克氏針。克氏針從骨折遠(yuǎn)端逆行穿出，穿出皮膚后退出克氏針，并將針尖與針尾調(diào)轉(zhuǎn)，以便針尖更容易進(jìn)入近側(cè)骨折端，調(diào)整克氏針后繼續(xù)出針，至克氏針內(nèi)端剛好露出骨端，復(fù)位骨折端，將克氏針鉆入骨折內(nèi)側(cè)端，進(jìn)針時(shí)盡量增加克氏針與鎖骨軸線的夾角，使克氏針從鎖骨近端上方或前方皮質(zhì)穿出?？耸厢槾┏鏊枨缓?，將其內(nèi)側(cè)端折彎約900，埋于皮下，骨折斷端通常有碎骨片，將其解剖復(fù)位并用絲線或鋼絲固定，然后將遠(yuǎn)端露出在皮膚外面的克氏針向外拉緊，使骨斷端產(chǎn)生加壓作用，將皮外多余的克氏針于根基部基底折彎成900后剪斷；交叉克氏針固定技術(shù)用兩根直2.5mm克氏針順行或逆行交叉固定，可單鉤固定或雙鉤固定。術(shù)后用三角巾懸吊6周，定期復(fù)查X線片。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均為10個(gè)月，骨折愈合時(shí)間6～15周，平均（10.5±4.5）周。其中2例出現(xiàn)畸形愈合，無不愈合。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位，骨折正常愈合，無局部畸形，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：骨折略有移位，對(duì)線良好，骨折正常愈合，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；可：骨折對(duì)位對(duì)線一般，骨折愈合略畸形，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響。肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)26例，良15例，可2例。優(yōu)良率95.3%?？?例均為粉碎性骨折，克氏針出現(xiàn)松動(dòng)導(dǎo)致骨折塊分離移位。

3 討論

以往觀點(diǎn)認(rèn)為，鎖骨骨折即使發(fā)生畸形愈合對(duì)功能的影響也很小，只是影響美觀而已，臨床意義不大，只有不穩(wěn)定型骨折或合并有血管神經(jīng)損傷的病例才是手術(shù)治療的適應(yīng)證[2]，但隨著骨科觀念的不斷更新，越來越多的鎖骨骨折采用了手術(shù)治療。手術(shù)的方法也是非常多，髓內(nèi)、髓外固定的技術(shù)日益成熟，內(nèi)固定物種類較多，但對(duì)于鎖骨中1/3、中外1/3橫行或斜行骨折的患者，髓內(nèi)固定技術(shù)仍有其不可替代的作用。傳統(tǒng)的克氏針即屬于髓內(nèi)固定而且應(yīng)用最為普遍，它具有切口小、骨膜剝離少、操作簡(jiǎn)單及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)被廣泛采用。通過人們對(duì)克氏針固定鎖骨骨折進(jìn)行生物力學(xué)研究，我們知道鎖骨骨折采取直徑2.5mm克氏針固定，能滿足鎖骨的抗彎、抗扭強(qiáng)度的要求，克氏針與鎖骨的固定是相對(duì)的，他們之間存在的細(xì)微軸向運(yùn)動(dòng)，符合骨折愈合在保證穩(wěn)定的前提下骨折部有限的微動(dòng)應(yīng)力的原則；缺點(diǎn)是骨折斷端加壓不夠，不能有效控制旋轉(zhuǎn)，易出現(xiàn)松動(dòng)、需輔助外固定等缺點(diǎn)。經(jīng)過臨床大量的隨訪調(diào)查，上述克氏針固定的缺點(diǎn)是因?yàn)橐酝耸厢樄潭〞r(shí)采用的是單根、單鉤固定技術(shù)，這就造成了克氏針不能有效控制鎖骨的旋轉(zhuǎn)，不能對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，不能獲得骨折端的牢固固定。在臨床中如果解決了鎖骨旋轉(zhuǎn)和斷端加壓的問題，對(duì)鎖骨中1/3、中外1/3橫行或斜行骨折應(yīng)用克氏針固定技術(shù)就仍然具有廣泛的實(shí)用價(jià)值。正是在實(shí)際工作中注意到了上述克氏針固定的不足，改進(jìn)了克氏針固定技術(shù)，采取雙鉤、交叉克氏針內(nèi)固定技術(shù)，有效地解決了用克氏針固定如何控制鎖骨的旋轉(zhuǎn)和骨折斷端加壓的問題。在實(shí)際操作中應(yīng)骨膜外剝離，盡量減少骨膜的損傷，不要?jiǎng)冸x附著在游離骨塊上的軟組織，充分保障血運(yùn)；術(shù)后早期三角巾懸吊固定，同時(shí)適當(dāng)減少肩部活動(dòng)，進(jìn)行肘和腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)練習(xí)促進(jìn)血液循環(huán)；待3～4周后骨痂開始形成，可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的適度活動(dòng)，即可通過產(chǎn)生的微小創(chuàng)傷反應(yīng)來刺激骨痂生長(zhǎng)，同時(shí)也可以減少肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)造成的粘連、僵硬；對(duì)于粉碎性骨折建議采用髓外固定，治療效果更好。

雙鉤、交叉克氏針固定鎖骨骨折技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)切口小，減少了感染的機(jī)會(huì)，局部手術(shù)瘢痕小，不影響美觀；骨膜等軟組織損傷小，保留了骨折端的血供，有利于骨折愈合；②解決了切開復(fù)位髓外固定創(chuàng)傷大、手術(shù)操作復(fù)雜，而且二次手術(shù)取出內(nèi)固定的問題；③操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，材料易于獲取，成本低廉，治療效果滿意，尤其適于基層推廣。

[1]胥紹汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:397.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民為衛(wèi)生出版社,2001:496-503.

[3]連學(xué)全,黃世民,莊耀民,等.克氏針固定鎖骨的生物力學(xué)試驗(yàn)和臨床療效[J].中華骨科雜志,1994,14(3):163.