唐德奇

(貴州省六盤水市第二人民醫(yī)院骨科 貴州六盤水 553403)

由于民間對草藥、草醫(yī)的盲目信任，有的患者外傷后不到醫(yī)院就診，骨折畸形愈合時有發(fā)生，兒童髁上骨折引起的肘內(nèi)翻畸形也不難見到。該畸形的治療方法有:髁上截骨后采用鋼板、螺釘固定;交叉克氏針加或不加外側(cè)鋼絲張力帶固定;單純螺釘或單純絲線固定;螺釘加鋼絲固定等。本院2008年1月～2010年5月收治的肘內(nèi)翻畸形患者中，有20例采用等邊截骨，鋼絲、克氏針、帶墊圈的螺釘聯(lián)合固定，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者20例，男18例，女2例，年齡4.5～12歲，平均7.2歲，均為肱骨髁上骨折畸形愈合;病程為6個月～3年，平均1.5年。病變?yōu)橛覀?cè)14例，左側(cè)6例;均有不同程度的前臂內(nèi)收畸形，正常提攜角消失，肘內(nèi)翻15°～45°;肘關(guān)節(jié)主動屈曲90°～140°。肘關(guān)節(jié)過伸5°～20°者13例。本組20例患者均未正規(guī)治療。

1.2 方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備。常規(guī)拍攝雙肘“全長”(包前臂下部和上臂上部)正位片，測量患肘內(nèi)翻角及健肘提攜角，以該兩角度之和為楔形截骨的角度，以鷹嘴窩上緣上方約1cm處為截骨必過點(diǎn)，在模板上調(diào)整楔形模塊的方向，使其兩個截骨邊基本等寬，而且截骨基線通過上述截骨必過點(diǎn)。此時測量截骨基線外側(cè)與關(guān)節(jié)面及截骨必過點(diǎn)的距離，以供術(shù)中參考。同時根據(jù)患肘側(cè)位片測量肱骨小頭前傾角，并根據(jù)情況設(shè)計矢狀位截骨線。②手術(shù)方法。采用肘外側(cè)切口，自肱三頭肌與肱橈肌之間隙進(jìn)入，直達(dá)肱骨，沿外上髁嵴縱行切開骨膜，并作骨膜下剝離，不可損傷關(guān)節(jié)囊。于骨膜下向兩側(cè)牽開軟組織，顯露肱骨髁上部。于肱骨髁上部骨膜下，按模型設(shè)計的截骨部位和角度，用骨刀刻出三角形輪廓，骨鉆沿刻出的三角形輪廓內(nèi)成排鉆骨孔，然后用骨刀或者擺鋸將骨孔切成連線，切除預(yù)計的三角形骨塊，注意保護(hù)尺側(cè)骨膜完整截除楔形骨塊后，修平截骨面，然后將前臂外展，使截骨面嚴(yán)密對合，檢查截骨矯正是否理想。如合并旋轉(zhuǎn)畸形，則應(yīng)同時矯正。對于合并向前成角畸形，肱骨小頭前傾角變小甚至為負(fù)角者，尚需做肱骨前側(cè)截骨。試行“復(fù)位”滿意后，分別于肱骨外側(cè)距截骨端約0.8cm處合適方位固定各1枚帶墊圈的皮質(zhì)骨螺釘，后退1/2，對合兩斷端，術(shù)者一手拇、示二指把持?jǐn)喽藢希硪皇钟弥睆綖?mm的克氏針一枚自外髁向內(nèi)上方的截骨端打入，穿出皮質(zhì)約3～5mm，固定兩斷端，以防止斷端旋轉(zhuǎn)。單股鋼絲8字纏繞于螺釘尾部墊圈下，先后收緊鋼絲、擰緊螺釘，完成加壓固定及外側(cè)張力固定。試測肘關(guān)節(jié)功能良好，肘內(nèi)翻矯正理想后放松止血帶，徹底止血，沖洗創(chuàng)口，酌情植骨。剪短針尾折彎并留于皮下。逐層縫合切口，放置皮片引流。用長臂石膏托將肘關(guān)節(jié)固定于功能位，前臂中立位。③術(shù)后護(hù)理。將患肢抬高，常規(guī)抗炎治療3天，48小時內(nèi)拔除皮片;盡早開始手指及腕關(guān)節(jié)活動;2周拆線，3周去石膏托，逐漸開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動;每月復(fù)查一次。

2 結(jié)果

對20例患者隨訪3個月～2年，均在2～4個月內(nèi)達(dá)到截骨臨床愈合，分別于術(shù)后3～6月取除內(nèi)固定物，平均取除內(nèi)固定物時間3.5月。無1例出現(xiàn)神經(jīng)和血管損傷，無截骨不連、不愈合及外翻畸形。無骨骺損傷。根據(jù)蘇尚慶[1]分類法，分為優(yōu)、良、可、差4級。優(yōu):自覺癥狀消失，關(guān)節(jié)伸屈活動正常，內(nèi)翻畸形矯正。良:自覺癥狀消失，肘關(guān)節(jié)活動范圍在120°以上，遺留5°以下內(nèi)翻畸形?？?自覺癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動范圍119°以下，遺留5°以上內(nèi)翻畸形。差:術(shù)后癥狀體征同術(shù)前。結(jié)果:優(yōu)18例，良2例，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 肘內(nèi)翻畸形的手術(shù)指征 ①嚴(yán)重肘內(nèi)翻畸形，一般大于15°;②骨折半年以上，骨愈合牢固，畸形不再發(fā)展;③肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3.2 體會 ①操作均在直視下進(jìn)行，簡單易行，便于推廣;可以避開重要神經(jīng)血管，從而避免副損傷。交叉克氏針固定法可能因為肱骨遠(yuǎn)端向前旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)入針點(diǎn)錯誤、多次穿針損傷骨骺和誤傷尺神經(jīng)。②等邊截骨法使兩斷端對合整齊，無臺階，較“L”截骨容易操作，比橫斷截骨美觀。③螺釘、鋼絲、克氏針與墊圈聯(lián)合應(yīng)用，共同發(fā)揮了穩(wěn)定、防旋及外側(cè)張力帶的固定作用;由于兩個墊圈位于不用的傾斜角的骨面上，當(dāng)加緊螺絲釘時，墊圈對鋼絲產(chǎn)生加壓作用，鋼絲走向改變，使張力進(jìn)一步增加，與尺側(cè)所保留的骨膜或者皮質(zhì)的鉸鏈作用一起使固定更為牢靠和穩(wěn)定，便于早期鍛煉。④2例患者肘內(nèi)翻45°，術(shù)后發(fā)現(xiàn)矯形效果欠佳，斷端存在間隙，存在5°以下的內(nèi)翻，分析其產(chǎn)生原因是:在楔形截骨的同時未適當(dāng)做短縮截骨，由于內(nèi)側(cè)骨膜的存在和完整而限制了遠(yuǎn)端大幅度外展，從而未達(dá)到理想的截骨角度。因此，在做較大角度的楔形截骨時，對側(cè)骨膜完整的情況下，一定要適當(dāng)行短縮截骨，才能達(dá)到理想效果。

[1]蘇尚慶.肘內(nèi)、外翻畸形的手術(shù)治療和并發(fā)癥[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，9(2):105