賈余芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310006）

原發(fā)性和繼發(fā)性胸骨腫瘤并不常見，原發(fā)性胸骨腫瘤約占全身骨腫瘤的1%[1]，也不超過胸壁原發(fā)性骨腫瘤的15%[2]。胸骨腫瘤組織來源復(fù)雜，病理類型繁多，幾乎全為惡性，以轉(zhuǎn)移瘤、造血組織源腫瘤及軟骨類腫瘤最常見。對胸骨腫瘤的治療和護(hù)理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)也不多，手術(shù)切除為首選方法[3]，多為擴(kuò)大切除術(shù)。為恢復(fù)胸廓完整性，以保護(hù)心臟和不使呼吸受影響，應(yīng)用多種方法修補(bǔ)缺損，如自體骨、異體骨、人工材料（有機(jī)玻璃、合成纖維網(wǎng)、化學(xué)合成物質(zhì)、可降解材料、組織工程人工肋骨等。目前在臨床應(yīng)用較多的有 Marlex網(wǎng)（CR Bard，Billerica，MA）和 Prolene網(wǎng) （Ethicon，West Sommerville，NJ）。重建骨性胸廓較常應(yīng)用人工替代材料，穩(wěn)定性較好，如Marlex網(wǎng)和Prolene（聚丙烯）網(wǎng)或2mm厚的Gore－Tex（聚四氟乙烯）（Gore and Associates，F(xiàn)lagstaff，AZ）補(bǔ)片[4－6]。1994年8月～2010年8月，我院共進(jìn)行了8例胸骨腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，并同期行自體髂骨植骨胸骨成形術(shù)，經(jīng)過精心護(hù)理，8例病人全部痊愈出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例病人，其中男性5例，女性3例。最小年齡23歲，最大年齡63歲，平均年齡43.89歲。病程最短半個(gè)月，最長360個(gè)月，平均46個(gè)月。病人大多以胸前無痛性腫塊增大明顯而就醫(yī)。體查發(fā)現(xiàn)胸骨柄腫塊5例，最大為7cm×6cm，最小為3cm×4cm，胸骨體腫塊2例，約為3cm×4cm；胸骨體腫瘤侵及胸骨柄1例，大小約為7cm×8cm。腫塊均隆起于胸骨，質(zhì)硬，固定，無明顯壓痛，表面光滑，與皮膚無粘連。術(shù)前診斷：胸骨軟骨肉瘤2例，胸骨軟骨瘤2例，胸骨轉(zhuǎn)移性腫瘤1例，胸骨惡性腫瘤3例。

1.2 手術(shù)方法 本組8例手術(shù)，骨切緣均距腫塊邊緣2cm左右行擴(kuò)大切除，肌肉和皮膚切除適當(dāng)保守，以利修復(fù)胸骨缺損。5例行胸骨柄切除及兩側(cè)鎖骨頭和兩側(cè)的一二肋軟骨胸骨端切除，清除浸潤軟組織，用鋼絲將兩側(cè)的鎖骨頭縫合固定，5例均取與缺損相應(yīng)大小的自體髂骨，用鋼絲分別縫合固定于兩側(cè)的肋軟骨斷端及胸骨體上。2例行胸骨體部分切除術(shù)，均取與缺損相應(yīng)大小的自體髂骨，用鋼絲固定于兩側(cè)的肋軟骨斷端及胸骨體上。1例肝癌胸骨轉(zhuǎn)移，行肝癌和胸骨轉(zhuǎn)移癌同期切除，行部分胸骨體及大部胸骨柄切除，取自體髂骨植骨并固定于兩側(cè)的肋軟骨斷端、胸骨體及胸骨柄上。8例均潛行游離兩側(cè)的胸大肌皮瓣，再拉攏對端縫合，覆蓋修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果 本組8例病人術(shù)后除1例病人左髂骨窩切口處有少量滲液，經(jīng)抗炎、換藥后治愈外，其他均無并發(fā)癥，恢復(fù)良好，術(shù)后呼吸運(yùn)動正常，第10天拆線，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 胸骨腫瘤臨床上比較少見，并且?guī)缀跞珵閻盒?，患者及家屬較為悲觀、緊張、焦慮，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后。護(hù)士應(yīng)多與患者交流，鼓勵患者說出心理感受，介紹國內(nèi)外治療胸骨腫瘤的進(jìn)展，取得家屬的理解與支持，共同給予鼓勵和安慰，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病，樹立信心，消除患者的不良情緒，解決患者的心理問題，使之以最佳的狀態(tài)接受治療和護(hù)理，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，也有利于術(shù)后配合。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 全麻開胸術(shù)后患者由于肺功能受損及胸部傷口疼痛，影響患者排痰，極易導(dǎo)致肺不張和肺部感染，出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留[7]。術(shù)前應(yīng)增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)的耐受力，護(hù)士在術(shù)前教會患者做縮唇呼吸并予吹氣球鍛煉和有效咳嗽，囑患者戒煙2周以上；同時(shí)告知戒煙及呼吸功能訓(xùn)練的重要性。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征及胸廓形態(tài) 術(shù)后給予多功能心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察胸廓的形態(tài)，有無反常呼吸，定期拍胸片，觀察切口情況。

2.2.2 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夥治?～2次／d，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。鼓勵并協(xié)助患者深呼吸及有效咳嗽，每1～2h一次。定時(shí)給予叩背?；颊呖人詴r(shí)協(xié)助固定傷口，以免因疼痛致患者不敢咳嗽。常規(guī)霧化吸入3次／d。選擇合適的臥位，術(shù)后6h如血壓平穩(wěn)，即給予半臥位，使膈肌下降，增加胸腔容量，增加氣體交換，有利于呼吸。有效地咳嗽排痰是預(yù)防全麻開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的基本途徑之一。本組8例患者痰液都能自行咳出，均未發(fā)生肺部感染和低氧血癥。

2.2.3 疼痛護(hù)理 疼痛可導(dǎo)致全身各系統(tǒng)發(fā)生不良反應(yīng)，開胸術(shù)后因疼痛，患者不敢咳嗽和活動，給術(shù)后恢復(fù)帶來不利影響。護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，認(rèn)真聽取患者對疼痛的主訴，及時(shí)給予安慰及處理。保持環(huán)境安靜，室內(nèi)光線柔和，給予患者舒適體位，協(xié)助翻身。各項(xiàng)操作動作輕柔，避免一切不良刺激。本組患者均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，維持48h。使用時(shí)告知患者及家屬正確的使用方法、維持時(shí)間和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.2.4 氣胸及出血觀察 術(shù)中對兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈及肋間血管的處理不仔細(xì)，均有可能導(dǎo)致出血，所以嚴(yán)密的觀察和保持胸腔閉式引流的通暢是手術(shù)成功與否的重要因素。胸腔閉式引流對恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張，防止并發(fā)癥甚為重要。術(shù)后妥善固定引流管，避免引流管扭曲折疊，防止引流管脫落。術(shù)后予胸腔引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，定時(shí)擠壓，保持其通暢，并觀察引流液的量、色及性質(zhì)。

2.2.5 保持引流管通暢，預(yù)防胸骨切口區(qū)和髂骨區(qū)感染 如有積液貯留，易發(fā)生繼發(fā)感染，造成手術(shù)失敗，故一定要放置引流管，使?jié)B液能夠流出。各層組織及時(shí)貼緊，早日愈合。保持胸壁的密閉性，恢復(fù)了軟組織，這是胸骨缺損修復(fù)成功的重要舉措。監(jiān)測體溫變化，觀察切口情況，包括髂骨區(qū)及胸骨切口區(qū)有無紅腫、滲液，保持切口清潔干燥，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。保持各引流管通暢，定時(shí)擠壓，避免扭曲、受壓、阻塞。同時(shí)做好胸腔閉式引流管護(hù)理，保持引流管口清潔干燥，防止引流管口、切口感染及導(dǎo)管熱的發(fā)生。

2.2.6 窒息預(yù)防 警惕術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，尤其是術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)或者神經(jīng)本身缺血性變性改變所致，引起聲音嘶啞、飲水嗆咳。指導(dǎo)患者減少談話時(shí)間，進(jìn)食時(shí)取半坐臥位或坐位，少量多次，量不宜過多，速度不宜過快，進(jìn)食后勿立即平臥；遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥治療。

2.2.7 肺栓塞的預(yù)防 創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤引起深靜脈血栓及肺栓塞的危險(xiǎn)性明顯增加。術(shù)后早期給予被動活動，由遠(yuǎn)心端向近心端按摩，鼓勵患者主動活動，術(shù)后第1天可以做抬臀、伸腿、活動手臂，第2天開始床上坐起，并逐步過渡到床旁活動。同時(shí)，囑患者多飲水，以稀釋血液，減輕血液粘度。本組病例未發(fā)生肺栓塞。

3 小結(jié)

手術(shù)治療是目前胸骨腫瘤的首選方法。由于胸骨腫瘤中惡性比例相對較高，故一般均采用根治性切除。切除范圍包括腫瘤所在的胸骨，雙側(cè)相鄰的肋軟骨一般為第一二肋骨和鎖骨胸骨端及鄰近軟組織。手術(shù)切緣距腫瘤邊緣組織以3～4cm為宜，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果再決定是否需要行放療或者化療等綜合性治療。普遍認(rèn)為腫塊直徑小于3～4cm，可行一期切除，而不必重建。胸后壁缺損如果有肩胛骨的完整覆蓋，無內(nèi)旋風(fēng)險(xiǎn)，或有輔助肌保持胸壁的穩(wěn)定性，也無需重建；但胸骨和前外側(cè)肋骨的缺損必需重建[7]。胸壁重建包括骨性胸廓重建和軟組織修復(fù)兩部分，原則為：（1）重建硬胸壁，恢復(fù)胸壁的堅(jiān)固性和穩(wěn)定性；（2）用軟組織和皮膚覆蓋于胸壁上，保持胸壁的密閉性[8]。新鮮自體髂骨成骨潛能最大，可提供一些活的骨細(xì)胞，其骨松質(zhì)量多，細(xì)胞存活時(shí)間也長，自體骨移植所攜帶的骨膜對新骨的形成是一種強(qiáng)烈的刺激劑[9]。骨松質(zhì)有利于組織液擴(kuò)散和血管肉芽組織的侵入，有較大的骨內(nèi)面，對骨痂的形成十分有利，并且骨松質(zhì)含有豐富的紅骨髓，內(nèi)含原始的網(wǎng)狀細(xì)胞、未成熟的造血細(xì)胞及骨髓血管內(nèi)皮細(xì)胞等，均能提供豐富的骨先質(zhì)細(xì)胞，有利于移植髂骨的存活和愈合。本組8例病人均行自體髂骨植骨、胸骨成形術(shù)，患者均恢復(fù)良好。植骨床的血供及有血運(yùn)豐富的軟組織覆蓋，另外還必須有足夠的固定，消除軟組織與植骨之間的剪刀活動，有利于新生血管長入。要取得手術(shù)成功，術(shù)前術(shù)后護(hù)理也至關(guān)重要。通過對該患者的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了初步經(jīng)驗(yàn)，但由于例數(shù)太少，術(shù)后并發(fā)癥及其他情況還評估不足。

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