楊玲慧 周菁 殷玨 蔡麗娜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京210008）

先天性漏斗胸是一種兒童時(shí)期常見(jiàn)的胸廓發(fā)育畸形，發(fā)病率約為0.1%～0.3%[1]。部分患兒常因胸骨凹陷，使肺功能降低，表現(xiàn)為活動(dòng)耐力差，肺活量低，易發(fā)生心悸及呼吸道感染，且多數(shù)患兒隨年齡增長(zhǎng)呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。傳統(tǒng)手術(shù)方法存在時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大、易感染等缺點(diǎn)，近年來(lái)Nuss手術(shù)因其微創(chuàng)和美觀等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣泛認(rèn)同和應(yīng)用[2]。我科2007年3月～2009年11月采用非胸腔鏡改良Nuss手術(shù)[3]治療小兒漏斗胸122例，獲得成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組122例，中男83例，女39例，年齡3～16歲，平均（6.32±3.52）歲?；尉蔬M(jìn)行性加重，｀10例有呼吸稍促、反復(fù)呼吸道感染癥狀等，22例胸部不對(duì)稱，28例合并扁平胸，1例合并馬凡氏綜合癥，1例合并房間隔缺損，3例合并肺囊性病?；純盒g(shù)前常規(guī)行X線胸片和心電圖檢查，81例行CT檢查并測(cè)量Haller指數(shù)，評(píng)估心肺受壓、畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等，8例行肺功能檢查。完善檢查后根據(jù)病情行非胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間15～40min，基本無(wú)出血。術(shù)后平均住院6.5d，隨訪1～43個(gè)月，效果滿意。術(shù)后早期明顯疼痛12例，胃腸道反應(yīng)25例，皮下氣腫及少量氣胸5例，沒(méi)有血胸等并發(fā)癥。2例3個(gè)月～1年術(shù)后鋼板位置傾斜，再次手術(shù)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 健康教育 Nuss手術(shù)是近年開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)，患兒和家長(zhǎng)大多缺乏疾病的有關(guān)知識(shí)，容易出現(xiàn)不夠重視或過(guò)度緊張的情況。護(hù)理人員應(yīng)多與家長(zhǎng)溝通交流，講解手術(shù)的必要性、簡(jiǎn)要過(guò)程和術(shù)后效果。術(shù)前重點(diǎn)介紹本科室進(jìn)行該手術(shù)成功的病例，并借助圖片、照片、文字的宣傳材料，告知患兒和家屬Nuss手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，切口隱蔽且微小，外觀好，術(shù)后基本上可以恢復(fù)正常小兒的體型。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前須完善相關(guān)檢查，以獲得完整的資料，確定手術(shù)方案。所有患兒術(shù)前常規(guī)行X線胸片和心電圖檢查，81例行CT檢查并測(cè)量Haller指數(shù)，評(píng)估心肺受壓、畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等，8例行肺功能檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥。檢查前仔細(xì)向患兒和家長(zhǎng)說(shuō)明目的、注意事項(xiàng)，取得患兒和家長(zhǎng)的理解與合作。對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的患兒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。合并感染者遵醫(yī)囑給予抗感染治療。本組3例合并肺部病變，1例合并房間隔缺損的患兒將同時(shí)行肺部和心臟手術(shù)，術(shù)前指導(dǎo)他們學(xué)會(huì)床上排便及深呼吸 。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 漏斗胸患兒胸骨凹陷，這常常使患兒和家長(zhǎng)顧慮重重。許多患兒心理健康水平低下[4]，隨著年齡的增長(zhǎng)，表現(xiàn)愈加明顯。本組有2例是患兒強(qiáng)烈要求手術(shù)，家長(zhǎng)無(wú)奈而帶來(lái)就診。住院期間患兒一直非常關(guān)心別人的看法，擔(dān)心別人嘲笑他，不敢暴露胸部。我們?cè)谧o(hù)理這兩個(gè)患兒時(shí)，術(shù)前盡量不提疾病的事，術(shù)后也盡量為患兒穿戴整齊，等到患兒自己能接受身體的改變后再與其交流感受，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的擔(dān)憂或者喜悅，并與之分擔(dān)和分享。1例Nuss手術(shù)后復(fù)發(fā)患兒則出現(xiàn)了異?？謶值男睦恚g(shù)前出現(xiàn)體溫波動(dòng)，食欲下降，經(jīng)常惡心嘔吐?；純翰粩鄬ふ依碛呻x開(kāi)病房。后經(jīng)檢查，排除器質(zhì)性病變。我們加強(qiáng)了心理疏導(dǎo)，熱情對(duì)待患兒，在短時(shí)間內(nèi)和患兒建立起友好、互相信任的關(guān)系；每天探視患兒至少5～6次，并且3餐前到床邊鼓勵(lì)患兒“寶寶吃得好，病就好得快，可以早點(diǎn)回家”。3d后患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

在心理護(hù)理中特別關(guān)注學(xué)齡期兒童，因?yàn)檫@些患兒此時(shí)已經(jīng)有比較清楚和強(qiáng)烈的自我意識(shí)，容易出現(xiàn)自卑心理。我們把患兒當(dāng)作正常兒童看待，給予充分的尊重，以得到患兒更多的配合和接受。在護(hù)理中發(fā)現(xiàn)1例學(xué)齡期女孩術(shù)前性格開(kāi)朗，術(shù)后卻沉默不語(yǔ)。當(dāng)時(shí)以為是疼痛所致，護(hù)士反復(fù)詢問(wèn)后才知道患兒是擔(dān)心住院期間功課落下，立即請(qǐng)家長(zhǎng)與老師聯(lián)系，老師承諾出院后立即為其補(bǔ)課，患兒情緒即明顯好轉(zhuǎn)。

2.2.2 疼痛管理 疼痛管理是患兒術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。相比較傳統(tǒng)的胸骨翻轉(zhuǎn)手術(shù)，改良Nuss手術(shù)后患兒的疼痛明顯減輕。我們常規(guī)給予患兒自主控制的鎮(zhèn)痛泵來(lái)緩解疼痛，一般藥物作用時(shí)間36～48h，用完不再加藥。大部分患兒能夠耐受術(shù)后的疼痛，但仍然有一部分患兒感覺(jué)疼痛難忍。此時(shí)我們一方面鼓勵(lì)患兒戰(zhàn)勝疼痛，利用他們熟知的卡通形象進(jìn)行積極的引導(dǎo)，如“奧特曼”、“天線寶寶”等；同時(shí)發(fā)放小獎(jiǎng)狀、貼花，給患兒作為獎(jiǎng)勵(lì)；注意運(yùn)用非藥物止痛方法，指導(dǎo)家長(zhǎng)多與患兒交流，為患兒提供音樂(lè)及圖書(shū)等，轉(zhuǎn)移其注意力。我們?cè)谧o(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)年幼的患兒，輕柔地?fù)崦漕^部或按摩四肢，有助于減輕哭鬧，使其安靜。本組術(shù)后早期明顯疼痛12例，經(jīng)以上方法不能緩解者，遵醫(yī)囑藥物止痛。一般給予復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚（散利痛）口服，效果較好。

2.2.3 康復(fù)護(hù)理 Nuss術(shù)后患兒不必再象傳統(tǒng)手術(shù)后臥床休息3d，只要體力允許，在疼痛可以耐受的情況下，次日可以早期下床活動(dòng)，但禁止劇烈活動(dòng)。活動(dòng)時(shí)注意患兒上半身要保持平直，不能彎腰或扭腰，以免影響手術(shù)效果。有的患兒因?yàn)楹ε绿弁?，走路時(shí)常常身體前傾，或者蜷臥于床上，這是不利于恢復(fù)的體位，需要向患兒和家長(zhǎng)說(shuō)明和強(qiáng)調(diào)，以取得他們的理解和配合。本組有1例懼怕疼痛，術(shù)后臥床4d，不愿活動(dòng)，反復(fù)向其說(shuō)明活動(dòng)對(duì)于康復(fù)的重要性，患兒終于在家長(zhǎng)和護(hù)士的陪同和協(xié)助下下床行走，并迅速恢復(fù)出院。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 本組患兒均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后25例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，可能與胸骨抬高后膈肌緊張及牽拉胃腸組織有關(guān)，主要表現(xiàn)為食欲下降。腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，經(jīng)心理疏導(dǎo)和對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。5例出現(xiàn)少量氣胸或皮下氣腫，經(jīng)穿刺抽氣后消失。穿刺抽氣后加壓包扎，聽(tīng)診兩肺呼吸音的高低和對(duì)稱情況，并復(fù)查胸片，明確無(wú)復(fù)發(fā)。未發(fā)生感染、接觸性金屬過(guò)敏等并發(fā)癥。

2.2.5 出院指導(dǎo) 患兒出院后要加強(qiáng)管理，特別要注意防止因兒童控制力弱發(fā)生支撐意外。術(shù)后4周內(nèi)限制活動(dòng)量，不做彎腰、扭腰或翻滾等動(dòng)作，保持背部平直，8周內(nèi)不要負(fù)重，12周內(nèi)不要做對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，以防止矯形鋼板移位。定期復(fù)查，門(mén)診隨訪。一般出院后1、3、6個(gè)月、1年復(fù)查胸片、心電圖，合并房間隔缺損者復(fù)查心臟B超。由于植入鋼板為金屬物，應(yīng)避免做核磁共振等檢查；如需心電除顫，應(yīng)將電極置于前后位。如有胸痛、胸悶、鋼板擢出等，應(yīng)及時(shí)就診。

3 小結(jié)

本組病例手術(shù)效果評(píng)估：（1）胸部X線片胸骨無(wú)凹陷；（2）胸廓外觀對(duì)稱，無(wú)凹陷；（3）胸廓飽滿、伸展性和彈性良好；（4）患兒及家屬滿意。以上符合4項(xiàng)為優(yōu)秀，符合3項(xiàng)為良好，符合2項(xiàng)為中等，符合0～1項(xiàng)為差。本組隨訪6個(gè)月～3年，達(dá)到美觀效果并感到滿意效果者112例，良者10例。有2例患兒術(shù)后3～6月出現(xiàn)鋼板上方位移并發(fā)癥，無(wú)臨床癥狀，再次手術(shù)調(diào)整后滿意。迄今，已有32例患兒摘除鋼板，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后復(fù)發(fā)。

[1]Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss p rocedure for pectus excavatum：Evoluation of techniques and early results on 322patients[J].J Thorac Surg，2004，77：289－295.

[2]Nuss D.Minimally Invasive surgical repair of pectus excavatum[J].Semin Pediatr Surg，2008，17（3）：209－217.

[3]戚繼榮，莫緒明，顧海濤，等.Nuss手術(shù)矯治復(fù)雜漏斗胸[J].中華胸心血管外科雜志[J]，2010，26（6）：393－395.

[4]劉文英，王永剛，唐耘，等.漏斗胸患兒身心健康調(diào)查[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（2）：178－179.